Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica (BPPV)

Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica, krajše BPPV, je eden najpogostejših vzrokov vrtoglavice. Zanjo je značilno, da določena sprememba položaja glave nenadoma sproži občutek vrtenja. Pogosto se to zgodi pri obračanju v postelji, uleganju, vstajanju, sklanjanju ali pogledu navzgor. BPPV je lahko zelo neprijeten, vendar je njegov vzrok praviloma nenevaren. Težava ni v možganih, temveč v drobnih delcih znotraj ravnotežnega organa v notranjem ušesu, ki se premaknejo na napačno mesto.

Da bi razumeli, kako lahko nekaj tako majhnega povzroči tako intenzivno vrtoglavico, moramo najprej razumeti, kako sploh zaznavamo ravnotežje in gibanje.

Kako človek vzdržuje ravnotežje?

Ravnotežje ni eno samo čutilo in zanj ni odgovoren en sam organ. Možgani neprestano združujejo informacije iz treh glavnih virov. Vid nam pove, kako se premikamo glede na okolico. Čutila v mišicah, sklepih in koži možganom sporočajo, v kakšnem položaju so glava, trup in okončine ter kako je telo postavljeno glede na podlago.

Tretji vir informacij je ravnotežni oziroma vestibularni organ v notranjem ušesu. Njegova naloga je zaznavati premikanje glave in njen položaj glede na gravitacijo. Ko se sprehodimo po stopnicah, obrnemo glavo ali se sklonimo, možgani informacije iz vseh treh sistemov med seboj primerjajo. Če se ujemajo, natančno vemo, kako se premikamo, ohranjamo ravnotežje in imamo občutek, da okolica okoli nas miruje.

Če pa eden od sistemov možganom sporoči gibanje, ki ga druga dva ne zaznata, se lahko pojavi občutek, da se premikamo mi ali prostor okoli nas. Takšno neskladje nastane tudi pri BPPV.

Ravnotežni organ v notranjem ušesu

Notranje uho vsebuje dva zelo različna čutilna sistema. Polž oziroma kohlea omogoča sluh, poleg njega pa leži vestibularni organ, ki zaznava gibanje in položaj glave. Vestibularni organ ima dva glavna dela.

Polkrožni kanali zaznavajo obračanje glave

V vsakem ušesu so trije polkrožni kanali:

• horizontalni oziroma vodoravni,
• anteriorni oziroma sprednji,
• posteriorni oziroma zadnji kanal.

Postavljeni so približno v treh različnih ravninah prostora. Zaradi tega lahko skupaj zaznavajo obračanje glave praktično v vseh smereh. Predstavljamo si jih lahko kot tri majhne ukrivljene cevke, napolnjene s tekočino. Ko obrnemo glavo, se zaradi tega premika spremeni tudi gibanje tekočine v ustreznem kanalu. Na začetku vsakega kanala so zelo občutljive čutne celice, ki ta premik zaznajo.

Možgani tako dobijo podatek: glava se je obrnila, v to smer in s takšno hitrostjo. Levo in desno notranje uho pri tem sodelujeta. Možgani smer gibanja določajo tudi s primerjanjem signalov z obeh strani.

Utrikulus in sakulus zaznavata gravitacijo in linearno gibanje

Poleg treh polkrožnih kanalov sta v vsakem vestibularnem organu še utrikulus in sakulus. Njuna naloga je drugačna. Zaznavata predvsem nagib glave glede na gravitacijo in linearno pospeševanje – na primer ko avtomobil spelje ali ko se z dvigalom začnemo premikati navzgor. V njunem čutnem delu so drobni kristalčki kalcijevega karbonata, imenovani otokoniji.

Kristalčki imajo težo. Ko se glava nagne ali telo pospeši, zaradi gravitacije nekoliko premaknejo čutno plast pod seboj. Tako lahko možgani zaznajo, v katero smer je glava nagnjena oziroma kako se telo premika. Otokoniji so torej normalen in pomemben del ravnotežnega organa.

Pri BPPV nastane težava zato, ker se del teh kristalčkov odlepi iz utrikulusa in zaide v polkrožni kanal, kjer jih normalno ni.

Zakaj je ravnotežni organ povezan z očmi?

Vestibularni organ ima še eno zelo pomembno nalogo: med premikanjem glave pomaga ohranjati stabilen pogled. Če gledamo v eno točko in glavo hitro obrnemo v desno, se oči avtomatsko premaknejo v levo. Tako ostanejo usmerjene proti isti točki. Ta refleksna povezava med vestibularnim organom in očmi se imenuje vestibulo-okularni refleks.

Brez njega bi se nam ob vsakem koraku ali premiku glave slika pred očmi premikala in zamegljevala. Ta povezava je pomembna tudi pri BPPV. Če polkrožni kanal zaradi premikanja otokonijev pošilja napačno informacijo, da se glava vrti, možgani sprožijo tudi ustrezen refleksni premik oči. Nastanejo nehoteni ritmični gibi oči, ki jih imenujemo nistagmus.

Bolnik jih pogosto niti ne opazi. Za zdravnika pa so pomembni, ker lahko iz njihovega vzorca sklepa, kateri polkrožni kanal pošilja napačen signal.

Kako nastane BPPV?

BPPV se začne, ko se nekaj otokonijev odlepi iz utrikulusa. Pri večini ljudi ne moremo določiti enega jasnega razloga, zakaj se je to zgodilo. BPPV je pogostejši z naraščajočo starostjo, pojavi pa se lahko tudi po poškodbi glave ali po nekaterih drugih boleznih notranjega ušesa. Odlepljeni kristalčki lahko nato zaradi gravitacije zaidejo v polkrožni kanal.

Najpogosteje zaidejo v posteriorni oziroma zadnji kanal, kar je povezano predvsem z njegovo lego. Manj pogosto je prizadet horizontalni kanal, prizadetost anteriornega kanala pa je redka. To, kateri kanal vsebuje otokonije, je pomembno, ker so kanali različno usmerjeni. Različni premiki glave zato premikajo delce v različnih kanalih, za njihovo zdravljenje pa uporabljamo različne manevre.

Najpogosteje se otokoniji po kanalu prosto premikajo. Ko človek glavo postavi v določen položaj, jih gravitacija potegne skozi kanal. Skupaj z njimi se premakne tudi tekočina v kanalu. Čutne celice to interpretirajo kot vrtenje glave.

Toda glava se je lahko medtem že ustavila. Vid in čutila iz telesa možganom sporočajo, da človek miruje, prizadeti polkrožni kanal pa še vedno pošilja informacijo o vrtenju. Prav to kratkotrajno neskladje povzroči značilen močan občutek vrtoglavice. Ko se delci v kanalu ustavijo, preneha tudi nenormalen signal in najizrazitejša vrtoglavica popusti.

Redkeje se otokoniji ne premikajo prosto, temveč se pritrdijo na občutljivi del polkrožnega kanala. Takrat lahko položaj glave povzroča nekoliko drugačen in dlje trajajoč odziv.

Kako se BPPV kaže?

Najbolj značilna je ponovljiva povezava med določenim položajem glave in nastankom vrtoglavice. Tipična zgodba je človek, ki se v postelji obrne na eno stran in ga nenadoma močno zavrti. Če ostane pri miru, se najhujše vrtenje umiri. Ko se ponovno obrne, se težava lahko ponovi.

Podobno se lahko zgodi:

• pri uleganju,
• pri vstajanju iz postelje,
• pri sklanjanju,
• pri pogledu navzgor,
• pri nagibu glave nazaj.

Vrtoglavica je lahko zelo intenzivna in jo lahko spremlja slabost. Pomembna pa je razlika med trajanjem posameznega napada in trajanjem BPPV kot bolezni. Pri najpogostejši obliki je posamezen izrazit napad po spremembi položaja praviloma kratek. Toda otokoniji zaradi tega niso izginili iz kanala.

Ob naslednjem ustreznem premiku glave se ponovno premaknejo in lahko sprožijo nov napad. BPPV lahko zato povzroča težave več dni ali tednov, čeprav posamezen močan napad traja precej krajši čas. Med izrazitimi napadi nekateri občutijo tudi rahlo zibanje, nestabilnost ali občutljivost na hitrejše premikanje glave. BPPV sam po sebi praviloma ne povzroča izgube sluha. Če se vrtoglavici pridružijo nova izguba sluha, izrazit tinitus ali drugi nevrološki simptomi, je treba razmišljati tudi o drugih boleznih.

Kako zdravnik ugotovi, da gre za BPPV?

Prvi namig daje opis težav. Pomembno je, ali vrtoglavico sproži določen položaj, ali se pri istem gibu ponavlja in kaj se zgodi, če človek nato ostane pri miru. Toda samo podatek, da je vrtoglavica hujša ob premikanju glave, ni dovolj. Skoraj vsak človek z izrazito vestibularno vrtoglavico se počuti slabše, če hitro premika glavo.

Pri BPPV želimo dokazati nekaj bolj specifičnega: da določen položaj glave povzroči premik otokonijev v določenem polkrožnem kanalu in s tem značilen vestibularni odziv. To naredimo s položajnimi preizkusi.

Dix–Hallpikov preizkus

Če glede na simptome sumimo na najpogostejšo obliko – BPPV posteriornega kanala – uporabimo Dix–Hallpikov preizkus. Bolnik najprej sedi. Zdravnik glavo usmeri v določen položaj in bolnika nato položi nazaj. S tem posteriorni kanal postavi v takšno lego glede na gravitacijo, da se morebitni otokoniji v njem premaknejo.

Če so delci res v tem kanalu, njihov premik sproži značilno vrtoglavico. Hkrati se zaradi povezave vestibularnega sistema z očmi pojavi značilen nistagmus. Kombinacija bolnikovih simptomov, položaja, ki jih sproži, in značilnega očesnega odziva omogoči določitev prizadetega kanala in strani.

Preiskava horizontalnega kanala

Če simptomi govorijo za BPPV, vendar posteriornega kanala ne potrdimo, moramo pomisliti tudi na horizontalni kanal. Bolnik pri tem leži na hrbtu, glavo pa obračamo na eno in drugo stran. Če so otokoniji v horizontalnem kanalu, takšno obračanje povzroči drugačen značilen vzorec vrtoglavice in nistagmusa. Zato je pri BPPV pomembno najprej ugotoviti, kje so otokoniji, saj od tega ni odvisna samo diagnoza, ampak tudi izbira zdravljenja.

Pri tipični klinični sliki BPPV CT ali magnetna resonanca možganov praviloma nista potrebna. Prav tako dodatno vestibularno testiranje ni potrebno pri vsakem značilnem primeru.

Kdaj potrebujemo natančnejšo vestibularno diagnostiko?

Pri značilnem BPPV je lahko pravilno opravljen položajni pregled povsem dovolj. Dodatne preiskave postanejo bolj koristne, če simptomi ali očesni odziv niso značilni, če se težave ne razvijajo tako, kot pričakujemo, ali če obstaja sum, da BPPV ni edina motnja vestibularnega sistema.

Videonistagmografija – VNG

Pri videonistagmografiji oziroma VNG uporabljamo posebna očala z infrardečimi kamerami, ki zelo natančno snemajo premikanje oči. To omogoča objektivnejšo analizo nistagmusa med različnimi položaji glave. Pri BPPV lahko tako natančneje vidimo:

• kateri položaj sproži odziv,
• v katero smer se oči premikajo,
• koliko časa odziv traja,
• ali vzorec ustreza pričakovanemu odzivu določenega polkrožnega kanala.

VNG je zato posebej uporabna pri manj jasnih, netipičnih ali kompleksnejših primerih.

Video head impulse test – vHIT

vHIT preverja drug del delovanja vestibularnega sistema. Spomnimo se, da mora vestibularni organ pri hitrem premiku glave skoraj takoj premakniti oči v nasprotno smer, da pogled ostane na tarči. Pri vHIT bolnik gleda v mirujočo točko in nosi posebna očala z zelo hitro kamero. Preiskovalec naredi majhne, hitre premike glave, naprava pa primerja gibanje glave z gibanjem oči.

Tako lahko ocenimo, kako dobro posamezni polkrožni kanali in njihove živčne povezave opravljajo svojo normalno funkcijo. To je drugačno vprašanje kot pri položajnem testiranju BPPV. Pri BPPV polkrožni kanal praviloma ni izgubil svoje osnovne funkcije. Težava je predvsem v tem, da so vanj zašli otokoniji.

Zato je vHIT pri povsem tipičnem izoliranem BPPV lahko normalen in ni osnovni test za postavitev diagnoze. Raziskave kažejo, da ima pri BPPV predvsem dopolnilno vlogo. Posebej koristen postane, kadar sumimo, da je poleg BPPV prisotna še druga okvara vestibularnega organa ali vestibularnega živca.

Kako zdravimo BPPV?

Pri zdravljenju je koristno ločiti štiri različne pristope, saj vsak rešuje nekoliko drugačen del težave.

1. Repozicijski manevri

Ker je osnovni problem mehanski – otokoniji so v napačnem delu notranjega ušesa – je tudi osnovno zdravljenje mehansko. Z repozicijskim manevrom želimo otokonije voditi skozi polkrožni kanal nazaj proti utrikulusu, kjer njihovo gibanje ponovno ne povzroča vrtoglavice. Pri najpogostejšem BPPV posteriornega kanala je najbolj znan Epleyjev manever. Glavo in telo zaporedoma postavimo v določene položaje. Vsak položaj premakne otokonije nekoliko naprej po kanalu, gravitacija pa jih postopoma vodi proti izhodu.

To pojasni, zakaj se lahko človek, ki je imel več tednov težave, po uspešnem manevru izboljša zelo hitro.

Če je prizadet horizontalni kanal, Epleyjev manever ni ustrezna rešitev. Uporabimo druge repozicijske manevre, na primer Gufonijev manever ali tako imenovani barbecue oziroma Lempertov obrat. Izbira manevra zato sledi ugotovitvi, kateri kanal je prizadet in na kateri strani. Pri posteriornem BPPV so repozicijski manevri zdravljenje prve izbire; novejša primerjalna analiza je med različnimi pristopi prav tako pokazala zelo visoko učinkovitost Epleyjevega manevra.

2. Betahistin – Betaserc

Betahistin ima drugačno vlogo. Zdravilo otokonijev ne more premakniti iz polkrožnega kanala in zato ne odpravi osnovnega mehanizma BPPV. Ne more torej nadomestiti pravilno izbranega repozicijskega manevra. Lahko pa pri nekaterih bolnikih pomaga pri simptomih, predvsem kadar po uspešni repoziciji ostajata blažja vrtoglavica ali nestabilnost.

Kako betahistin zmanjšuje vrtoglavico, ni povsem pojasnjeno. Deluje na histaminske receptorje v notranjem ušesu in v možganskih središčih, ki obdelujejo informacije o ravnotežju. Naj bi izboljšal mikrocirkulacijo v notranjem ušesu ter povečal histaminsko aktivnost v vestibularnih jedrih možganskega debla, kar lahko olajša prilagajanje možganov na spremenjene vestibularne signale. Tako lahko pri nekaterih bolnikih zmanjša občutek vrtoglavice in preostale nestabilnosti. Pomembno pa je, da betahistin otokonijev ne premakne iz polkrožnega kanala, zato ne odpravi mehanskega vzroka BPPV in ne nadomešča repozicijskega manevra.

Zato je betahistin predvsem dodatno oziroma simptomatsko zdravljenje, ne zdravljenje premaknjenih otokonijev.

3. Brandt–Daroffove vaje

Brandt–Daroffove vaje so položajne vaje, ki jih lahko bolnik izvaja doma. Pri njih večkrat zapored prehaja iz sedečega položaja v ležeči položaj na eni in nato na drugi strani. To ni isto kot Epleyjev manever. Epleyjev manever izkorišča natančno anatomijo prizadetega kanala in skuša otokonije po določeni poti premakniti iz njega.

Brandt–Daroffove vaje so manj ciljno usmerjene. S ponavljajočim se izpostavljanjem položajem, ki povzročajo simptome, lahko pri nekaterih bolnikih zmanjšujejo položajno občutljivost in pomagajo pri postopnem umirjanju težav. Uporabne so lahko kot domača možnost pri izbranih bolnikih, vendar je pri jasno potrjenem posteriornem BPPV ciljan repozicijski manever praviloma učinkovitejši.

4. Vestibularna rehabilitacija

Vestibularna rehabilitacija ima še drugačen namen. Nekateri bolniki po uspešnem zdravljenju nimajo več značilnih napadov ob obračanju v postelji, vendar se še vedno počutijo nekoliko nestabilno. Lahko imajo občutek zibanja, so negotovi med hojo ali jim hitri premiki glave še vedno povzročajo nelagodje. V takem primeru težava ni nujno več v premikajočih se otokonijih.

Po obdobju nenormalnih vestibularnih signalov se morajo možgani ponovno navaditi na običajno uporabo informacij iz notranjega ušesa, vida in telesa. Poleg tega se človek zaradi strahu pred napadi pogosto začne izogibati premikanju glave in se giblje bolj previdno kot prej. Vestibularna rehabilitacija je namenjena prav temu delu okrevanja. Program lahko vključuje vaje za stabilizacijo pogleda med premikanjem glave, vaje ravnotežja in hoje, nadzorovane premike glave ter postopno vračanje v položaje in aktivnosti, ki povzročajo občutek nestabilnosti.

Cilj torej ni premikati otokonijev – temu so namenjeni repozicijski manevri. Cilj je izboljšati ponovno prilagajanje celotnega sistema za ravnotežje. Pri bolnikih s preostalimi simptomi po repoziciji novejše raziskave podpirajo korist takšnega rehabilitacijskega pristopa.

Kaj če težave po zdravljenju ne izginejo?

Če se po zdravljenju še vedno pojavlja enaka položajno sprožena vrtoglavica, najprej preverimo, ali so otokoniji še vedno v polkrožnem kanalu. Včasih je treba repozicijski manever ponoviti. Včasih se delci premaknejo v drug kanal in je zato potreben drugačen manever. Če značilnega položajnega BPPV ne moremo več izzvati, bolnik pa ostaja nestabilen, je možna preostala vestibularna motnja, pri kateri je lahko koristnejša vestibularna rehabilitacija.

Če pa so simptomi netipični ali se kljub ustrezni obravnavi ne izboljšujejo, je treba preveriti tudi, ali obstaja še druga bolezen vestibularnega sistema ali drug vzrok vrtoglavice. Prav v takšnih primerih lahko dodatne preiskave, kot sta VNG in vHIT, postanejo pomembnejše.

BPPV se lahko ponovi

Uspešno zdravljenje ene epizode ne pomeni, da se otokoniji v prihodnosti ne morejo ponovno odlepiti. Zato se pri delu bolnikov BPPV čez čas ponovi. Nova epizoda je lahko zelo podobna prvi: določen položaj ponovno začne sprožati značilne napade vrtoglavice. Pri pogosto ponavljajočem se BPPV je smiselno razmišljati tudi o dejavnikih, ki povečujejo nagnjenost k ponovitvam.

Eden bolje raziskanih je pomanjkanje vitamina D. Novejše raziskave kažejo povezavo med nizkimi vrednostmi vitamina D in BPPV, pri bolnikih z dokazanim pomanjkanjem pa lahko njegovo nadomeščanje zmanjša pogostost ponovitev. To ne pomeni, da vsak bolnik z eno epizodo BPPV potrebuje zdravljenje z vitaminom D. Smisel postane večji predvsem pri ponavljajočem se BPPV in dejansko ugotovljenem pomanjkanju.

Kdaj vrtoglavica ni značilna za BPPV?

Ker je BPPV pogost, obstaja nevarnost, da vsako vrtoglavico, ki se poslabša med gibanjem, pripišemo premaknjenim kristalčkom. Toda pri BPPV ni pomembno samo to, da gibanje težave poslabša. Značilno je, da določen položaj glave ponovljivo sproži značilen napad. Drugačno obravnavo potrebuje človek, pri katerem je vrtoglavica nenadoma nastala in je nato neprekinjeno izrazita tudi med mirovanjem, ali če se hkrati pojavijo nova velika motnja hoje, dvojni vid, motnja govora, šibkost, motnje občutkov ali izrazita nekoordiniranost.

Tudi nova izguba sluha ni značilna za običajni BPPV. V takih primerih je treba iskati druge vzroke vrtoglavice.

Kaj je bistvo BPPV?

BPPV je lažje razumeti, če si predstavljamo notranje uho kot sistem dveh različnih merilnikov. Polkrožni kanali merijo vrtenje glave. Utrikulus in sakulus s pomočjo otokonijev merita gravitacijo in linearno gibanje. Pri BPPV nekaj otokonijev zapusti svoje običajno mesto in zaide v polkrožni kanal.

Ko človek glavo postavi v določen položaj, se delci premaknejo in vzdražijo kanal, kot da se glava vrti. Možgani tako dobijo napačen signal in človek občuti vrtoglavico. Od tod logično sledijo tudi diagnostika in zdravljenje. S položajnim preizkusom poskušamo ugotoviti, v katerem kanalu so delci.

Z repozicijskim manevrom jih poskušamo spraviti iz njega. Betahistin lahko pri nekaterih bolnikih pomaga pri preostalih simptomih, vendar delcev ne premakne. Brandt–Daroffove vaje so domače položajne vaje z manj ciljanim delovanjem. Vestibularna rehabilitacija pa pomaga predvsem takrat, ko je po odpravi BPPV treba ponovno vzpostaviti normalno stabilnost in zaupanje v gibanje.