Erektilna disfunkcija pri nevroloških boleznih

Erektilna disfunkcija je pogosta težava, ki jo običajno povezujemo z boleznimi ožilja, staranjem, hormonskimi spremembami ali psihološkimi dejavniki. Manj znano pa je, da ima pri nastanku in vzdrževanju erekcije ključno vlogo tudi živčevje.

Erekcija namreč ni zgolj posledica povečanega dotoka krvi v penis. Za njen nastanek se morajo pravilno uskladiti možgani, hrbtenjača, periferni živci, avtonomno živčevje in žilje. Če je kateri od teh delov prizadet, se lahko pojavijo težave z doseganjem ali vzdrževanjem erekcije. Nevrogena erektilna disfunkcija lahko zato nastane zaradi bolezni možganov, hrbtenjače, perifernih živcev ali avtonomnega živčevja.

Pri nevroloških boleznih je slika pogosto še bolj zapletena. Na spolno funkcijo lahko poleg neposredne okvare živčnih poti vplivajo utrujenost, zmanjšana gibljivost, bolečina, motnje uriniranja, zdravila, razpoloženje in psihološko breme kronične bolezni. Zato pri posameznem bolniku pogosto ne obstaja en sam vzrok.

Kaj pravzaprav pomeni erektilna disfunkcija?

O erektilni disfunkciji govorimo, kadar moški ponavljajoče težko doseže ali vzdržuje erekcijo, ki bi omogočala zadovoljivo spolno aktivnost.

Občasne težave z erekcijo so zelo pogoste. Na spolni odziv lahko že pri zdravem človeku vplivajo stres, pomanjkanje spanja, alkohol, utrujenost ali psihična obremenitev. Povsem drugače pa je, kadar se težave ponavljajo, postopoma slabšajo ali se pojavijo skupaj z drugimi zdravstvenimi težavami.

Erektilna disfunkcija tudi ni samostojna bolezen v vseh primerih. Lahko je simptom drugega dogajanja v telesu – žilne bolezni, sladkorne bolezni, hormonske motnje, neželenega učinka zdravil ali bolezni živčevja.

Kako živčevje nadzoruje erekcijo?

Erekcija je dober primer funkcije, pri kateri se morata povezati živčni in žilni sistem.

Možgani najprej obdelajo spolne dražljaje. Signali nato prek hrbtenjače in perifernih živcev potujejo proti medeničnim organom. Hkrati informacije iz spolovila po senzoričnih živcih potujejo v nasprotno smer proti hrbtenjači in možganom.

Končni rezultat pravilno usklajenih živčnih signalov je sprostitev gladkih mišic v žilju in erektilnem tkivu penisa. Žile se razširijo, dotok krvi se poveča in kri se zadrži v kavernoznih telesih.

Pri tem sodelujejo trije med seboj povezani deli živčevja.

Parasimpatično živčevje – pomemben sprožilec erekcije

Parasimpatični živci izvirajo predvsem iz sakralnega dela hrbtenjače, iz segmentov S2–S4. Njihova aktivacija spodbuja erekcijo.

Eden ključnih prenašalcev tega signala je dušikov oksid (NO). Ta poveča koncentracijo cikličnega gvanozin monofosfata oziroma cGMP v gladkih mišicah. Mišice se sprostijo, žile se razširijo in v erektilno tkivo priteče več krvi.

Prav na to pot delujejo tudi nekatera najbolj uporabljana zdravila za zdravljenje erektilne disfunkcije.

Simpatično živčevje – zaviranje erekcije in vrnitev v ohlapno stanje

Simpatični del avtonomnega živčevja ima praviloma nasproten učinek. Noradrenalin spodbuja krčenje gladkih mišic in pomaga vzdrževati penis v ohlapnem stanju ter sodeluje pri prenehanju erekcije.

Normalna erekcija zato ni posledica preprostega »vklopa« enega živca. Nastane, ko se zmanjša zaviralni simpatični vpliv in poveča parasimpatična aktivnost.

Somatsko živčevje – občutek in čvrstost erekcije

Tretji del predstavlja somatsko živčevje. Čutilni signali iz penisa potujejo predvsem po pudendalnem živcu proti sakralnemu delu hrbtenjače.

Po istih segmentih potujejo tudi motorični signali do mišic medeničnega dna. Krčenje mišic, kot sta ishiokavernozna in bulbospongiozna mišica, dodatno poveča tlak v erektilnem tkivu in prispeva k čvrstosti erekcije.

Erekcija se začne tudi v možganih

Spolnega odziva ni mogoče razumeti samo z živci v medenici. Pomemben del nadzora poteka v možganih.

Pri spolnem vzburjenju sodelujejo številne možganske strukture, med drugim deli hipotalamusa, limbičnega sistema in možganskega debla. Iz njih se informacije po padajočih živčnih poteh prenašajo proti spinalnim centrom, ki uravnavajo erekcijo.

Pri tem sodelujejo tudi različni nevrotransmiterji, med njimi dopamin, serotonin in noradrenalin. Zato lahko bolezni, ki spreminjajo delovanje teh možganskih sistemov, vplivajo ne samo na erekcijo, temveč tudi na spolno željo, vzburjenje, orgazem in ejakulacijo.

To je eden od razlogov, zakaj se spolne motnje pojavljajo pri boleznih, kot so Parkinsonova bolezen, multipla skleroza, možganska kap in nekatere druge bolezni osrednjega živčevja.

Refleksna in psihogena erekcija

Tudi način nastanka erekcije nam veliko pove o organizaciji živčnega sistema.

Refleksna erekcija nastane ob neposredni stimulaciji spolovila. Čutilni signal potuje do sakralnega dela hrbtenjače, kjer se aktivirajo parasimpatične poti proti penisu. Za takšno erekcijo mora biti ohranjen sakralni refleksni lok.

Psihogena erekcija pa lahko nastane zaradi misli, vida, zvoka ali drugih spolnih dražljajev brez neposredne stimulacije spolovila. Pri njej imajo pomembnejšo vlogo možgani in padajoče poti proti hrbtenjači.

Ta razlika postane posebej očitna pri poškodbah hrbtenjače: glede na mesto poškodbe je lahko ena vrsta erekcije relativno ohranjena, druga pa prizadeta.

Zakaj nevrološka bolezen povzroči težave z erekcijo?

Nevrološka bolezen lahko spolno funkcijo prizadene na več načinov hkrati.

Prvi je neposredna okvara živčnih poti. Lezija v možganih, hrbtenjači, živčnih koreninah ali perifernih živcih lahko prekine ali spremeni prenos signalov, potrebnih za spolni odziv.

Drugi učinek je posreden. Spastičnost, tremor, mišična oslabelost, utrujenost, bolečina, slabša gibljivost ter motnje delovanja mehurja ali črevesja lahko močno vplivajo na spolno življenje, čeprav sama živčna pot za erekcijo ni popolnoma prekinjena.

Tretja plast so psihološke in socialne posledice kronične bolezni – tesnoba, spremenjena samopodoba, depresivnost, strah pred neuspehom in spremembe v partnerskem odnosu.

Zato strokovna literatura nevrogeno spolno disfunkcijo opisuje kot preplet primarnih nevroloških, sekundarnih telesnih in terciarnih psihosocialnih dejavnikov.

Pri katerih nevroloških boleznih je erektilna disfunkcija pogostejša?

Parkinsonova bolezen

Spolne motnje sodijo med nemotorične simptome Parkinsonove bolezni. Bolezen prizadene dopaminergične možganske sisteme, ki imajo pomembno vlogo pri motivaciji, spolni želji in vzburjenju.

Zato se lahko pojavijo zmanjšan libido, težave z erekcijo ter spremembe ejakulacije in orgazma. Vendar povezava ni preprosta. Na spolnost vplivajo tudi starost, depresivnost, utrujenost, motnje spanja, telesna oviranost in partnerski dejavniki.

Tudi zdravljenje Parkinsonove bolezni lahko spolno vedenje spremeni. Dopaminergično zdravljenje lahko pri nekaterih bolnikih spolno funkcijo izboljša, pri drugih pa je lahko povečana spolna sla del motnje nadzora impulzov.

Multipla sistemska atrofija

Posebej zanimiva je multipla sistemska atrofija, pri kateri je prizadetost avtonomnega živčevja eden izmed osrednjih značilnosti bolezni.

Erektilna disfunkcija je pri multipli sistemski atrofiji lahko zelo zgodnja in se lahko pojavi še pred nekaterimi drugimi značilnimi avtonomnimi simptomi. Pri delu bolnikov je lahko prisotna že ob postavitvi diagnoze, pozneje pa pri večini bolnikov.

Pomembno je tudi, da se lahko težave z erekcijo pojavijo še pred razvojem izrazite ortostatske hipotenzije.

To je dober primer, kako je lahko spolna motnja del širše bolezni avtonomnega živčevja in ne zgolj lokalna težava.

Multipla skleroza

Pri multipli sklerozi so lahko prizadete tako možganske kot hrbtenjačne poti, zato so spolne motnje pogoste in zelo različne.

Pri nekaterih moških je prizadeta sposobnost doseganja ali vzdrževanja erekcije, pri drugih občutek v področju spolovila, orgazem ali ejakulacija. K temu se lahko pridružijo utrujenost, spastičnost, motnje mehurja in psihološko breme bolezni.

Zanimivo je, da prisotnost nočnih ali psihogeno sproženih erekcij pri človeku z multiplo sklerozo še ne pomeni, da je težava nujno psihološkega izvora. Različne živčne poti so lahko namreč prizadete različno.

Poškodbe in bolezni hrbtenjače

Hrbtenjača vsebuje ključne živčne centre za erekcijo, zato lahko poškodba pomembno spremeni spolno funkcijo.

Posledice so odvisne od višine in obsega poškodbe. Če je sakralni refleksni lok ohranjen, so lahko refleksne erekcije še vedno mogoče. Po drugi strani lahko poškodba prekine poti iz možganov in onemogoči ali oslabi psihogene erekcije.

Podobne motnje lahko povzročijo tudi druge bolezni hrbtenjače, na primer mielitis, tumorji, siringomielija ali nekatere druge mielopatije.

Periferne in avtonomne nevropatije

Živci, ki vodijo iz hrbtenjače proti medeničnim organom, so lahko prizadeti tudi periferno.

Pomemben primer je sladkorna bolezen, kjer se lahko združita dva mehanizma: prizadetost žil in nevropatija. Če so prizadeti avtonomni živci, ki sodelujejo pri uravnavanju erektilnega tkiva, postane živčni signal za vazodilatacijo šibkejši.

Periferne živčne poti se lahko poškodujejo tudi pri nekaterih operacijah v mali medenici.

Možganska kap in epilepsija

Po možganski kapi se lahko spremenijo libido, erekcija in ejakulacija. Pri tem ni pomembna le sama možganska lezija, temveč tudi posledična invalidnost, spremembe razpoloženja ter psihološki in partnerski dejavniki.

Tudi pri epilepsiji je erektilna disfunkcija lahko posledica več dejavnikov – same bolezni, hormonskih sprememb, zdravljenja ter psiholoških in socialnih vplivov.

Kdaj je lahko erektilna disfunkcija znak motnje avtonomnega živčevja?

Erektilna disfunkcija je le ena od funkcij, na katere vpliva avtonomno živčevje.

Pozornost je zato potrebna predvsem takrat, kadar se poleg težav z erekcijo pojavljajo tudi drugi simptomi, na primer omotica ali občutek slabosti ob vstajanju, izraziti padci krvnega tlaka, motnje uriniranja, zaprtje ali spremembe potenja.

Takšna kombinacija ne pomeni nujno nevrološke bolezni, lahko pa zdravniku nakaže, da težave niso omejene samo na spolno funkcijo.

Zlasti pri boleznih z izrazito avtonomno prizadetostjo lahko vprašanje o spolni funkciji predstavlja pomemben del nevrološke anamneze.

Kako ugotavljamo vzrok?

Pri erektilni disfunkciji je najpomembnejši prvi korak razumeti širšo klinično sliko.

Zdravnika zanima, kdaj so se težave pojavile, ali so nastale nenadoma ali postopoma, ali se erekcija pojavlja ponoči oziroma zjutraj, ali se razlikujeta refleksna in psihogena erekcija ter ali so hkrati prisotne spremembe spolne želje, občutenja, ejakulacije ali orgazma.

Pomembna so tudi zdravila in spremljajoče bolezni.

Če obstaja sum na nevrološki vzrok, nevrološki pregled išče znake prizadetosti možganov, hrbtenjače, živčnih korenin ali perifernih živcev. Posebno pomembni so morebitni pridruženi simptomi, kot so motnje hoje, šibkost, spremenjeno občutenje, motnje uriniranja ali znaki avtonomne disfunkcije.

Pri številnih bolnikih je smiselna tudi urološka, internistična oziroma endokrinološka ocena, saj se nevrološki in nenevrološki vzroki pogosto prepletajo.

Kako zdravimo nevrogeno erektilno disfunkcijo?

Zdravljenje je odvisno od vzroka. Cilj ni zgolj povzročiti erekcijo, temveč, kadar je mogoče, odpraviti ali zmanjšati dejavnike, ki motnjo povzročajo.

Pri nevroloških bolnikih je zato pomembno preveriti zdravljenje osnovne bolezni, zdravila, prisotnost depresivnosti, utrujenosti, bolečine, motenj gibanja ter drugih dejavnikov, ki vplivajo na spolno življenje.

Zaviralci PDE5

Najpogosteje uporabljena zdravila so sildenafil, tadalafil in vardenafil. Predstavljajo prvo farmakološko možnost pri nevrogeni erektilni disfunkciji, največ podatkov o njihovem učinku pa obstaja pri poškodbah hrbtenjače. Dokazi obstajajo tudi pri nekaterih bolnikih s Parkinsonovo boleznijo in multiplo sklerozo.

Njihovo delovanje je neposredno povezano s fiziologijo erekcije. Encim PDE5 razgrajuje cGMP, ki omogoča sprostitev gladkih mišic erektilnega tkiva. Z zaviranjem tega encima zdravilo podaljša in okrepi učinek cGMP ter s tem olajša erekcijo.

Pri nevroloških bolnikih je izbira zdravila individualna. Posebna previdnost je potrebna pri ljudeh z motnjami krvnega tlaka in drugimi spremljajočimi boleznimi.

Lokalno zdravljenje

Če zdravljenje s tabletami ni učinkovito ali ni primerno, je mogoče uporabiti zdravila, ki delujejo neposredno v erektilnem tkivu.

Intrakavernozne injekcije sprostijo gladke mišice kavernoznih teles in lahko povzročijo erekcijo tudi takrat, ko je živčni signal proti penisu pomembno okrnjen. Prav zato so lahko zelo učinkovite pri izrazitejših nevrogenih okvarah.

Med uporabljenimi učinkovinami so alprostadil in različne kombinacije vazoaktivnih zdravil.

Takšno zdravljenje zahteva ustrezno uvajanje in nadzor, saj lahko med zapleti nastopijo bolečina, predolga erekcija ali priapizem.

Vakuumske naprave

Druga možnost so vakuumske erekcijske naprave, pri katerih podtlak poveča dotok krvi v penis, erekcijo pa se nato vzdržuje z obročkom.

Prednost je, da metoda ni odvisna od ohranjenosti živčnih poti. Raziskave pri bolnikih s poškodbami hrbtenjače kažejo, da so lahko učinkovite, čeprav niso sprejemljive za vse bolnike.

Penilna proteza

Če konzervativne možnosti niso učinkovite, je pri izbranih bolnikih mogoča tudi kirurška vstavitev penilne proteze.

Gre za kasnejšo možnost zdravljenja, namenjeno predvsem moškim, pri katerih druge metode niso uspešne ali primerne.

Zdravljenje ni samo zdravljenje erekcije

Pri nevroloških boleznih je spolna funkcija širša od same erekcije.

Bolezen lahko hkrati spremeni libido, občutenje, ejakulacijo in orgazem. Na spolnost vplivajo tudi utrujenost, bolečina, gibljivost, samopodoba, razpoloženje in odnos s partnerjem.

Zato je pogosto najboljši pristop tisti, ki obravnava človeka kot celoto in ne samo enega simptoma.

To je posebej pomembno pri kroničnih nevroloških boleznih, kjer se lahko neposredni nevrološki učinki, telesne posledice bolezni in psihosocialni dejavniki med seboj močno prepletajo.

Kdaj je smiseln nevrološki pregled?

Erektilna disfunkcija sama po sebi najpogosteje ni znak nevrološke bolezni. Nevrološka obravnava pa je bolj smiselna, kadar se pojavi skupaj z drugimi simptomi, ki lahko kažejo na prizadetost živčevja.

Med takšne simptome sodijo na primer novonastale motnje občutenja, šibkost okončin, težave s hojo, tremor ali upočasnjenost gibanja, težave z uriniranjem ter simptomi motenega delovanja avtonomnega živčevja.

Pomemben je tudi časovni potek. Na novo nastala erektilna disfunkcija skupaj z nevrološkimi simptomi ima drugačen pomen kot več let trajajoče težave pri človeku z znanimi žilnimi dejavniki tveganja.

Nevrološki pregled lahko pomaga ugotoviti, ali obstajajo znaki prizadetosti možganov, hrbtenjače, perifernih živcev ali avtonomnega živčevja ter ali so smiselne nadaljnje preiskave.