Išias

Bolečina, ki se iz križa ali zadnjice širi navzdol po nogi, je ena najpogostejših težav, zaradi katerih ljudje poiščejo zdravniško pomoč. Pogosto jo imenujemo išias. Vendar vsaka bolečina, ki seva v nogo, še ni išias.

Pri pravem išiasu gre praviloma za draženje ali utesnitev živčne korenine v ledveni oziroma križni hrbtenici. Bolečina nato potuje po območju, ki ga ta živčna korenina oživčuje. Zato lahko poleg bolečine nastanejo tudi mravljinčenje, zmanjšan občutek ali mišična šibkost.

Najpogosteje sta prizadeti korenini L5 in S1. Pogost vzrok je hernija medvretenčne ploščice, vendar išias lahko povzročijo tudi zožitev hrbteničnega kanala ali medvretenčnih odprtin, degenerativne spremembe hrbtenice in redkeje druga obolenja.

Kaj pravzaprav pomeni išias?

Iz ledvenega dela hrbtenjače izstopajo živčne korenine, ki se nato združujejo v večje periferne živce. Med njimi je tudi ishiadični živec – največji živec v telesu.

Ime išias zato nekoliko zavaja. V večini primerov težava ni v samem ishiadičnem živcu nekje v zadnjici ali stegnu, temveč višje, pri njegovem izvoru – na ravni živčne korenine ob hrbtenici.

Če na primer medvretenčna ploščica med petim ledvenim in prvim križničnim vretencem pritisne na korenino S1, lahko človek čuti bolečino v zadnjici, po zadnji strani stegna in meč vse do zunanjega dela stopala. Križ ga lahko pri tem boli zelo malo ali sploh ne.

Za išias je lahko precej značilno, da je bolečina v nogi izrazitejša od bolečine v križu.

Kako občutimo išias?

Bolečina je lahko ostra, pekoča, elektrizirajoča ali sunkovita. Nekateri jo opisujejo kot električni tok po nogi. Pogosto se začne v križu ali zadnjici in se nadaljuje po stegnu proti goleni ali stopalu.

Poleg bolečine lahko nastanejo mravljinci, občutek odrevenelosti ali spremenjen občutek kože. Če je živčna korenina prizadeta izraziteje, se lahko pojavi tudi šibkost določene mišične skupine.

Bolečina se lahko okrepi pri kašljanju, kihanju ali napenjanju. Pri nekaterih jo izrazito poslabša dolgotrajno sedenje, pri drugih hoja ali stanje. To je odvisno tudi od vzroka utesnitve.

Katera živčna korenina je lahko prizadeta?

Razporeditev v resničnem življenju ni vedno tako učbeniška. Območja posameznih korenin se prekrivajo, različni ljudje pa lahko isto okvaro občutijo nekoliko drugače. Zato zdravnik diagnoze praviloma ne postavi samo po tem, kje človeka boli.

Zakaj nastane išias?

Pri mlajših in srednjih letih je najpogostejši vzrok hernija medvretenčne ploščice.

Medvretenčna ploščica ni preprosta »blazinica«, ki bi zdrsnila iz svojega položaja. Sestavljena je iz zunanjega čvrstejšega obroča in mehkejšega jedra. Če del ploščice izboči ali prodre skozi zunanji obroč, lahko pride v stik z bližnjo živčno korenino.

Težav ne povzroča samo mehanski pritisk. Material medvretenčne ploščice lahko okoli živčne korenine sproži tudi lokalno vnetno reakcijo, zaradi katere korenina postane občutljiva. Zato velikost hernije na MR-posnetku sama po sebi še ne pove, koliko bo človeka bolelo.

Pri starejših je vedno pomembnejši drug mehanizem. Zaradi obrabe sklepov, ploščic in vezi se prostor okoli živčnih korenin postopoma zoži. Govorimo o spinalni ali foraminalni stenozi. Simptomi se lahko pri takšni obliki razlikujejo od klasične akutne hernije diska.

Hernija na MR še ne pomeni, da je vzrok težav

To je pomembno, ker imajo izbokline in hernije medvretenčnih ploščic tudi ljudje, ki nimajo nobenih težav.

MR zato ni test, ki bi ga bilo smiselno narediti vsakomur z nekajdnevnim išiasom. Posnetek je treba vedno primerjati s simptomi in nevrološkim pregledom.

Če MR na primer pokaže spremembo na desni strani pri korenini L5, človeka pa boli leva noga v področju S1, najdba verjetno ne pojasnjuje simptomov.

Zato pri nezapletenem išiasu rutinsko takojšnje slikanje praviloma ni potrebno. MR postane pomembnejši, kadar se simptomi ne izboljšujejo, kadar obstaja nevrološki izpad, kadar razmišljamo o invazivnem zdravljenju ali kadar obstajajo znaki, da vzrok morda ni običajna degenerativna bolezen hrbtenice.

Kako zdravnik ugotovi, ali gre res za išias?

Velik del diagnoze je mogoče postaviti že s pogovorom in nevrološkim pregledom.

Pomembno je, po kateri strani noge se bolečina širi, ali sega pod koleno, ali so prisotni mravljinci oziroma zmanjšan občutek in ali človek opaža izgubo moči.

Pri pregledu zdravnik preveri mišično moč posameznih mišičnih skupin, reflekse in občutek. Pogosto se opravijo tudi testi, pri katerih z določenim položajem noge povečamo napetost vzdolž živčne korenine. Najbolj znan je test dviga iztegnjene noge oziroma straight-leg-raise test.

Nevrološki pregled je pomemben predvsem zato, ker lahko loči samo bolečo, razdraženo korenino od radikulopatije, pri kateri je že prišlo do merljive motnje njenega delovanja.

Kdaj potrebujemo MR ledvene hrbtenice?

MR je najprimernejša slikovna preiskava za prikaz medvretenčnih ploščic, živčnih korenin in drugih mehkih struktur hrbteničnega kanala.

Pri tipičnem išiasu brez opozorilnih znakov ga praviloma ni potrebno opraviti takoj. Velik delež akutnih težav se namreč postopoma izboljša brez operacije.

MR je bistveno bolj koristen, kadar simptomi kljub ustreznemu zdravljenju vztrajajo, kadar se pojavi objektivna mišična šibkost oziroma se ta slabša ali kadar razmišljamo o epiduralnem posegu ali operaciji.

Preiskava je nujna tudi ob sumu na sindrom kavde ekvine ali drugo resno bolezen hrbtenice.

Kdaj je pri išiasu smiseln EMG?

MR in EMG ne prikazujeta iste stvari.

MR pokaže anatomijo: ali je prisotna hernija, zožitev kanala ali pritisk na določeno živčno korenino.

EMG ocenjuje delovanje živca: ali je zaradi okvare korenine že prišlo do sprememb v mišicah, katere korenine so prizadete in ali je mogoče simptome bolje pojasniti z drugo okvaro perifernega živčevja.

EMG je posebej koristen, kadar klinična slika ni povsem jasna, kadar se najdbe MR in simptomi ne ujemajo ali kadar moramo išias razlikovati od drugih nevroloških bolezni.

Na primer okvara peronealnega živca lahko povzroči težave z dvigovanjem stopala in na prvi pogled posnema okvaro korenine L5.

Normalen EMG radikulopatije ne izključi popolnoma. Pri povsem svežih težavah je treba upoštevati tudi, da se določene spremembe na igelnem EMG razvijejo šele nekaj časa po nastanku okvare.

Ali je pri išiasu najbolje počivati?

Praviloma ne.

V preteklosti so ljudem z akutnim išiasom pogosto svetovali počitek v postelji. Danes je pristop drugačen. Dolgotrajno mirovanje običajno ne pospeši okrevanja, zato je priporočljivo ostati čim bolj normalno aktiven v okviru tega, kar simptomi dopuščajo.

To ne pomeni, da je treba skozi hudo bolečino izvajati trening. Prvih nekaj dni je povsem smiselno zmanjšati dejavnosti, ki bolečino izrazito provocirajo.

Vendar je bolje večkrat vstati, se sprehoditi po stanovanju ali opraviti krajši sprehod kot večino dneva preživeti v postelji.

Hoja je pogosto ena najbolj uporabnih začetnih oblik aktivnosti.

Pomembna je razlika med nelagodjem in jasnim poslabšanjem radikularne bolečine. Če neka vaja povzroči vedno močnejšo bolečino, ki se širi vse dlje navzdol po nogi, je ni smiselno vztrajno ponavljati.

Fizioterapija in vaje

Pri išiasu ni ene univerzalne vaje, ki bi bila primerna za vse.

Pri enem človeku simptome zmanjša izteg ledvene hrbtenice, pri drugem fleksija, tretjemu bolj pomaga postopno splošno razgibavanje. Program je zato najbolje prilagoditi klinični sliki.

Fizioterapija lahko vključuje:

• postopno vračanje gibljivosti,
• krepitev mišic trupa in kolkov,
• aerobno aktivnost,
• postopno vračanje k običajnim obremenitvam,
• učenje gibanja pri vsakodnevnih dejavnostih.

Pri nekaterih se uporabljajo tudi nevrodinamične vaje oziroma tako imenovano »drsenje živca«. Izvajati jih je treba nežno in ne smejo povzročati izrazitega širjenja bolečine po nogi.

Manualne tehnike ali masaža lahko kratkotrajno zmanjšajo simptome, vendar jih je bolj smiselno uporabljati kot del programa, ki vključuje aktivno vadbo, ne kot edino zdravljenje.

Pri akutni fazi je cilj predvsem omogočiti gibanje. Ko se radikularna bolečina umirja, postajata pomembnejša postopna krepitev in vračanje k običajni aktivnosti.

Ali moramo raztezati zadnjo stegensko mišico?

To je pogosta napaka.

Človek z išiasom lahko bolečino po zadnji strani stegna občuti kot izrazito »zategnjeno mišico«. Toda občutek napetosti lahko v resnici izvira iz vzdražene živčne korenine in povečanega mehanskega draženja živčevja.

Agresivno raztezanje zadnje stegenske mišice zato v akutni fazi ni vedno koristno in lahko pri nekaterih celo sproži močnejšo radikularno bolečino.

Če raztezanje povzroča elektrizirajočo ali pekočo bolečino, ki se širi proti goleni ali stopalu, ga je smiselno prekiniti in program prilagoditi.

Kaj pa sedenje?

Sedenje samo po sebi ni nevarno in ne pomeni, da si človek dodatno »poškoduje disk«. Vendar lahko pri herniji diska dolgotrajno sedenje simptome precej poslabša.

Zato je bolj praktično spreminjati položaj kot iskati en sam »pravilen« položaj.

Če delate za računalnikom, poskusite vsakih 30–60 minut vstati in se za nekaj minut premakniti.

Pri daljši vožnji so koristni vmesni postanki. Če določen stol ali položaj očitno zmanjšuje bolečino, ga je v akutni fazi smiselno izkoristiti.

Zdravila proti bolečini

Zdravljenje išiasa z zdravili je manj preprosto, kot bi pričakovali.

Nesteroidna protivnetna zdravila, kot sta ibuprofen ali naproksen, se pogosto uporabljajo, vendar je njihov učinek pri pravem išiasu omejen in niso primerna za vsakogar. Pri uporabi je treba upoštevati tveganje za želodec, ledvice in srčno-žilni sistem ter uporabljati najnižji učinkoviti odmerek čim krajši čas.

Zanimivo je, da zdravila, ki jih pogosto uporabljamo za druge nevropatske bolečine, niso avtomatično dobra zdravila za išias.

Sodobne smernice ne priporočajo rutinske uporabe pregabalina ali gabapentina, saj pomembna korist pri išiasu ni bila dokazana, zdravila pa imajo neželene učinke.

Podobno se za rutinsko zdravljenje išiasa ne priporočajo peroralni kortikosteroidi ali benzodiazepini. Dolgotrajno zdravljenje z opioidi pri kroničnem išiasu prav tako ni priporočljivo.

To ne pomeni, da mora človek s hudim akutnim išiasom preprosto trpeti. Izbor analgezije je treba prilagoditi intenzivnosti težav, drugim boleznim in zdravilom, ki jih oseba že jemlje.

Epiduralna injekcija

Če je akutni išias zelo izrazit in se kljub začetnemu zdravljenju ne umirja, je pri izbranih bolnikih mogoče razmišljati o epiduralni injekciji lokalnega anestetika in kortikosteroida.

Namen takšnega posega ni mehansko odstraniti hernije, temveč zmanjšati vnetje in vzdraženost v okolici živčne korenine ter s tem omogočiti lažje gibanje in rehabilitacijo.

Takšen poseg ni rutinska terapija za vsakega bolnika in ni enako učinkovit pri vseh vzrokih bolečine v nogi.

Kdaj je potrebna operacija?

Večina ljudi z išiasom zaradi hernije diska operacije ne potrebuje.

Če pa bolečina ostaja huda in funkcionalno izrazito omejujoča kljub ustreznemu konservativnemu zdravljenju ter MR pokaže spremembo, ki se dobro ujema s simptomi, je smiselna ocena spinalnega kirurga.

Pri herniji diska se lahko opravi diskektomija oziroma mikrodiscektomija, pri kateri se odstrani del diska, ki pritiska na živčno korenino.

Operacija lahko pri pravilno izbranih bolnikih prinese hitrejše olajšanje bolečine v nogi. Dolgoročne razlike med operativno in neoperativno zdravljenimi bolniki pa so praviloma manjše kot razlike v prvih tednih in mesecih.

Zato pri človeku brez nevarnega nevrološkega izpada odločitev o operaciji običajno ni vprašanje samo tega, ali je na MR vidna hernija.

Pomembna je kombinacija:

• intenzivnosti simptomov,
• trajanja težav,
• nevrološkega izpada,
• vpliva na vsakodnevno življenje,
• skladnosti MR-najdbe s simptomi in nevrološkim pregledom.

Koliko časa išias traja?

Akutni išias je lahko prvih nekaj dni zelo boleč. Kljub temu je naravni potek pri številnih bolnikih ugoden.

Izboljševanje običajno ni popolnoma linearno. Človek ima lahko nekaj boljših dni, nato po daljšem sedenju, vožnji ali večji obremenitvi ponovno izrazitejše simptome. To samo po sebi še ne pomeni, da se hernija povečuje.

Pri mnogih se stanje bistveno izboljša v nekaj tednih do nekaj mesecih.

Pomembno je tudi, da lahko bolečina izgine prej kot mravljinci ali zmanjšan občutek. Če je bila prisotna mišična šibkost, je lahko okrevanje moči še počasnejše.

Kaj lahko naredimo, da se težave ne ponavljajo?

Po umiritvi akutne epizode cilj ni življenje v strahu pred ponovnim »premikom diska«.

Hrbtenica je narejena za gibanje.

Smiselni so redna telesna aktivnost, postopno razvijanje moči trupa in nog, vzdrževanje splošne telesne pripravljenosti ter postopno vračanje k obremenitvam.

Tudi dvigovanje predmetov ni prepovedano. Pomembneje je, da se človek na večje obremenitve postopoma prilagodi in da jih ne povečuje nenadoma po dolgem obdobju neaktivnosti.

Pri delu, ki zahteva veliko sedenja, so koristni pogosti premiki in menjavanje položajev.

Pri fizičnem delu pa postopna vadba moči praviloma naredi več kot poskus popolnega izogibanja vsem obremenitvam.

Ni vsaka bolečina po nogi išias

To je eden od razlogov, zakaj je pri vztrajajočih težavah pomemben dober klinični pregled.

Bolečino v zadnjici in nogi lahko povzročajo tudi:

• bolezni kolka,
• težave sakroiliakalnega področja,
• utesnitev posameznega perifernega živca,
• polinevropatija,
• globoki glutealni sindrom,
• druga mišično-skeletna ali nevrološka stanja.

Posebej pri netipičnih simptomih lahko kombinacija nevrološkega pregleda, MR ledvene hrbtenice in po potrebi EMG pomaga ugotoviti, kje v živčnem sistemu je težava.

Kdaj je smiseln nevrološki pregled?

Nevrološki pregled je posebej smiseln, če bolečina po nogi vztraja, če so prisotni mravljinci ali zmanjšan občutek, če opažate šibkost stopala ali noge, če se simptomi ponavljajo ali če ni jasno, ali težave res izvirajo iz hrbtenice.

S pregledom lahko ocenimo, ali gre za prizadetost živčne korenine, določimo najverjetnejšo raven okvare ter presodimo, ali so potrebne dodatne preiskave, kot sta MR ali EMG.

Pri izraziti ali hitro napredujoči mišični šibkosti oziroma znakih sindroma kavde ekvine ni primerno čakati na običajen ambulantni termin, temveč je potrebna urgentna obravnava.