Motnje spanja pri Parkinsonovi bolezni

Zakaj je lahko noč pri Parkinsonovi bolezni enako pomembna kot dan

Parkinsonovo bolezen običajno prepoznamo po upočasnjenosti gibanja, togosti in tremorju. Toda bolezen se ne ustavi, ko človek zaspi.

Kako pogoste so te težave, lepo pokaže raziskava 162 bolnikov z zgodnjo Parkinsonovo boleznijo, pri katerih so motnje spanja ocenjevali ne le z vprašalniki, ampak tudi z nočnim snemanjem spanja. Vsaj eno motnjo spanja je imelo 71 % bolnikov, pri približno polovici prizadetih pa ni bila prisotna samo ena težava. Najpogostejša je bila nespečnost, predvsem prebujanje in težava z ohranjanjem spanja.

Vzrokov za motnje spanja pri Parkinsonovi bolezni je več in slab spanec pogosto ni ena samostojna bolezen. Ista prekinjena noč je lahko rezultat sprememb sistemov za uravnavanje spanja, ponovnega pojava parkinsonskih simptomov, bolečine, motenj delovanja mehurja ali ene od specifičnih motenj spanja.

Preden pogledamo, kako se to zgodi, je smiselno najprej razumeti, kako je normalen spanec sploh organiziran.

Kako normalno spimo?

Na to, kdaj postanemo zaspani in kako dobro spimo, vplivata predvsem dva procesa.

Prvi je potreba po spanju, ki se postopoma povečuje, dlje ko smo budni. Po dobro prespani noči je zjutraj majhna, proti večeru pa večja.

Drugi je naš cirkadiani ritem – notranja približno 24-urna ura. Ta ritem je odvisen od izpostavljenosti svetlobi in temi ter preko sproščanja telesu lastnega melatonina usklajuje obdobja budnosti in spanja. Zato lahko človek pozno zvečer postane zaspan tudi, če čez dan ni bil posebno aktiven, zjutraj pa se po dovolj dolgem spanju ponovno prebudi.

Ko zaspimo, spanec ni ves čas enak. Arhitektura spanca je zgrajena iz dveh glavnih faz, med katerima možgani skozi noč večkrat prehajajo: ne-REM spanja in REM spanja.

Ne-REM spanec obsega lažje in globlje stopnje spanja. Z njegovim poglabljanjem se možganska aktivnost upočasnjuje, srčni utrip in dihanje postaneta počasnejša, človeka pa je težje prebuditi. Sanje so v tej fazi praviloma manj žive kot med REM spanjem.

REM je kratica za rapid eye movement oziroma hitre očesne gibe, ki so značilni za to fazo. Možgani so v njej precej aktivni in sanje so pogosto žive. Hkrati se zgodi nekaj nenavadnega: večina mišic telesa se skoraj povsem sprosti. To mišično atonijo ustvarjajo možganski sistemi, ki med sanjanjem zavrejo motorične nevrone in nam tako preprečijo, da bi sanje dejansko izvajali z gibanjem.

V enem nočnem ciklu prehajamo od lažjega proti globljemu ne-REM spanju in nato proti REM spanju. Cikel se večkrat ponovi. V prvem delu noči je več globokega spanja, proti jutru pa postajajo obdobja REM daljša.

Da vse to poteka usklajeno, mora sodelovati široko omrežje možganskega debla, hipotalamusa in drugih delov možganov. Pri uravnavanju sodelujejo številni živčni prenašalci – ne le dopamin, ampak tudi noradrenalin, serotonin, acetilholin in drugi sistemi, ki pa so lahko pri Parkinsonovi bolezni okvarjeni.

Kaj se s temi sistemi zgodi pri Parkinsonovi bolezni?

Parkinsonova bolezen ni zgolj bolezen pomanjkanja dopamina.

Gre za multisistemsko nevrodegenerativno bolezen, pri kateri se spremembe z nabiranjem nepravilno oblikovanega alfa-sinukleina pojavljajo tudi zunaj dopaminskih področij, odgovornih za gibanje. Prizadeti so lahko prav sistemi možganskega debla in drugih predelov, ki sodelujejo pri uravnavanju spanja in budnosti.

To ima pomembno posledico: motnje spanja niso vedno zgolj posledica tega, da se človek ponoči težje premika. Del motnje lahko izvira iz same nevrodegeneracije sistemov, ki ustvarjajo in vzdržujejo normalen spanec.

Pri bolnikih lahko zato že zgodaj najdemo bolj razdrobljeno arhitekturo spanca in več časa budnosti po tem, ko so že zaspali. Z napredovanjem bolezni lahko postaneta manjša tudi učinkovitost spanja in delež globokega spanja.

Tudi 24-urno uravnavanje budnosti in spanja oziroma cirkadiani ritem lahko postane manj stabilen. Pri tem se vpliv same bolezni prepleta z zmanjšano dnevno aktivnostjo, manjšo izpostavljenostjo dnevni svetlobi in učinki dopaminergičnih zdravil.

Toda neposredna okvara sistemov za spanje pojasni le del težav. Ko bolnik ponoči leži v postelji, so še vedno prisotni tudi Parkinsonova bolezen, njeni nemotorični simptomi in učinek zdravil, ki se skozi noč spreminja.

Zakaj bolniki s Parkinsonovo boleznijo slabo spijo?

Najpogostejši vzorec pri Parkinsonovi bolezni je torej preplet dveh večjih skupin dejavnikov, ki vodijo v motnjo spanja. Prvo predstavljajo spremembe, povezane s samim nevrodegenerativnim procesom, ki lahko poruši cirkadiani ritem, arhitekturo spanja ter delovanje sistemov, ki uravnavajo posamezne faze spanja in budnost. V ta sklop sodijo predvsem vedenjska motnja v REM spanju, sindrom nemirnih nog, periodični gibi udov med spanjem in čezmerna dnevna zaspanost.

Drugo skupino predstavljajo sekundarni vzroki motenega spanja, pri katerih spanec prekinjajo motorični in nemotorični simptomi Parkinsonove bolezni. Mednje sodijo nočna nepokretnost, togost, distonija, bolečina, pogosto uriniranje, psihične težave in tudi učinki zdravil.

Spodaj si bomo podrobneje pogledali, kako posamezne težave nastanejo in na kakšen način porušijo normalen spanec.

Navzven se vse to pri bolniku s Parkinsonovo boleznijo le redko kaže tako, da sploh ne bi mogel zaspati. Veliko pogostejši problem je, da zaspi, vendar se njegov spanec ponoči večkrat prekine. V raziskavi bolnikov z zgodnjo Parkinsonovo boleznijo je imelo nespečnost 41 % bolnikov, pri čemer je bila značilna predvsem težava z ohranjanjem spanja in ne z začetnim uspavanjem.

Motnje spanja, povezane z nevrodegenerativnim procesom

Najbolj značilna med njimi je vedenjska motnja v REM spanju.

Kot smo pojasnili prej, so mišice med normalnim REM spanjem skoraj povsem sproščene. Pri vedenjski motnji v REM spanju se ta zaščitna mišična atonija izgubi. Človek zato ne ostane miren, medtem ko sanja, ampak začne vsebino sanj izvajati z gibi. Lahko govori, kriči, maha z rokami, brca ali se sunkovito obrne. V izrazitejših primerih lahko pade iz postelje ali poškoduje sebe oziroma partnerja.

Ta motnja je pomembna zato, ker ni zgolj posledica že razvite Parkinsonove bolezni. Lahko se pojavi več let ali celo desetletij pred značilnimi motoričnimi simptomi, saj je zgodnji znak prizadetosti možganskih sistemov, ki uravnavajo mišično atonijo med REM spanjem.

V raziskavi bolnikov z zgodnjo Parkinsonovo boleznijo je bila z video-polisomnografijo potrjena pri 25 % bolnikov in pri nobenem zdravem preiskovancu. Bolniki z njo so imeli tudi več znakov avtonomne disfunkcije, kar podpira idejo, da gre za izraz širše razširjenega nevrodegenerativnega procesa.

Druga motnja je sindrom nemirnih nog. Pri njem se v mirovanju pojavi neprijeten občutek v nogah skupaj z močno potrebo, da jih človek premakne. Težave so izrazitejše zvečer in ponoči, mirovanje jih poslabša, premikanje ali hoja pa jih vsaj začasno ublažita.

Pri Parkinsonovi bolezni je povezava s sindromom nemirnih nog bolj zapletena kot pri vedenjski motnji v REM spanju. Obe stanji vključujeta dopaminergične sisteme, vendar sindrom nemirnih nog ni specifičen znak Parkinsonove bolezni. Pojavlja se tudi pri ljudeh brez nevrodegenerativne bolezni, na primer ob pomanjkanju železa, ledvični bolezni ali zaradi nekaterih zdravil.

V novejši raziskavi je bil sindrom nemirnih nog prisoten pri 16 % bolnikov z zgodnjo Parkinsonovo boleznijo. Pri teh bolnikih je bil povezan predvsem s težavami pri uspavanju in z daljšim trajanjem Parkinsonove bolezni.

Od sindroma nemirnih nog je treba razlikovati periodične gibe udov med spanjem. To so ponavljajoči se, stereotipni gibi, navadno nog, ki se pojavijo potem, ko je človek že zaspal. Bolnik jih pogosto sploh ne zazna. Če so dovolj pogosti in povzročajo kratka prebujanja, lahko razdrobijo spanec in povzročajo dnevne težave.

V širši sklop sprememb sistemov spanja in budnosti sodi tudi čezmerna dnevna zaspanost.

Pri nekaterih bolnikih izrazita zaspanost ni preprosto posledica slabo prespane noči. Parkinsonova bolezen lahko prizadene tudi možganske sisteme, ki vzdržujejo budnost. V raziskavi zgodnje bolezni je bila dnevna zaspanost prisotna pri približno četrtini bolnikov, vendar ni bila povezana z nespečnostjo, vedenjsko motnjo v REM spanju, sindromom nemirnih nog ali motnjami dihanja med spanjem. Povezana je bila predvsem z napredovalostjo bolezni, psihiatričnimi simptomi in sedativnim učinkom dopaminskih agonistov. Zato dnevna zaspanost pri Parkinsonovi bolezni ni nujno znak, da bolnik ponoči premalo spi.

Sekundarni vzroki motenega spanja

Druga velika skupina težav nastane zato, ker simptomi Parkinsonove bolezni ponoči ne izginejo.

Eden najpomembnejših je nočna akinezija oziroma zmanjšana sposobnost gibanja. Zdrav človek med spanjem večkrat spremeni položaj, večinoma ne da bi se tega sploh zavedal. Pri Parkinsonovi bolezni lahko nekaj tako preprostega, kot je obrat na drugo stran, postane zahtevno.

Težava je lahko posebej izrazita v drugi polovici noči, ko učinek večernega odmerka dopaminergičnega zdravila začne popuščati. Povečata se togost in upočasnjenost, bolnik se težko obrne, vstane iz postelje ali se po prebujenju ponovno udobno namesti.

Pri nekaterih se proti jutru pojavi tudi distonija – boleče nehoteno krčenje mišic, pogosto zvijanje prstov ali stopala. Zgodnja jutranja distonija je lahko tipičen znak popuščanja učinka levodope čez noč.

S tem je tesno povezana bolečina. Pri Parkinsonovi bolezni je lahko posledica mišične togosti, distonije ali mišično-skeletnih težav. Zmanjšana sposobnost spreminjanja položaja v postelji lahko že obstoječo bolečino še stopnjuje. Bolnik se tako lahko zbudi zaradi bolečine, nato pa zaradi rigidnosti težko spremeni položaj in ponovno zaspi.

Zelo pomemben sekundarni razlog za prekinjanje spanja je tudi nokturija, torej potreba po uriniranju ponoči. Pri Parkinsonovi bolezni je lahko povezana z avtonomno disfunkcijo. Zaradi motene regulacije sečnega mehurja lahko že relativno majhna količina urina povzroči močno nujo po uriniranju.

Pri drugih bolnikih je težava povečana tvorba urina ponoči oziroma nočna poliurija. K njej lahko prispevajo motnje cirkadianega uravnavanja nastajanja urina ter spremembe krvnega obtoka zaradi avtonomne disfunkcije. Posebej pomembna je pri bolnikih z nevrogeno ortostatsko hipotenzijo, pri katerih se lahko paradoksno pojavlja visok krvni tlak v ležečem položaju, zlasti ponoči. Povišan nočni tlak poveča izločanje natrija in vode skozi ledvice ter s tem dodatno spodbuja nokturijo.

Tudi depresija in tesnoba lahko otežita uspavanje ali povzročita, da človek po nočnem prebujenju začne premlevati misli in ne more ponovno zaspati. Pri napredovali Parkinsonovi bolezni lahko nočni spanec dodatno motijo halucinacije, zmedenost ali spremembe vedenja.

Posebno mesto imajo zdravila. Njihov vpliv na spanec ni enosmeren. Dobra dopaminergična kontrola lahko zmanjša nočno togost in izboljša gibljivost, istočasno pa lahko nekatera zdravila povzročajo živahne sanje, spremenijo arhitekturo spanja ali povečajo dnevno zaspanost. Dopaminski agonisti imajo posebej izrazit potencial za povzročanje zaspanosti in pri nekaterih bolnikih tudi nenadnih epizod zaspavanja.

Obstruktivna apneja v spanju je pogosta tudi v splošni populaciji. Pri njej se zgornja dihalna pot med spanjem ponavljajoče zapira, kar povzroča zmanjšanje pretoka zraka in kratka prebujanja. Na težavo opozarjajo predvsem glasno smrčanje, opaženi premori v dihanju in neosvežujoč spanec. V novejši raziskavi zgodnje Parkinsonove bolezni motnje dihanja med spanjem niso bile pogostejše kot pri zdravih kontrolah. To je pomemben opomnik, da lahko ima bolnik s Parkinsonovo boleznijo poleg bolezni tudi povsem običajno pridruženo motnjo spanja, ki zahteva svojo diagnostiko in zdravljenje.

Ko vzroke na ta način ločimo, postane tudi diagnostika precej bolj smiselna: najprej moramo ugotoviti, ali je moten sam sistem spanja in budnosti ali pa spanec prekinja drug simptom oziroma pridružena bolezen.

Kako ugotovimo, kaj moti spanec?

Največ informacij pogosto da dobro rekonstruirana noč.

Ni dovolj vprašati samo, koliko ur človek spi. Pomembno je vedeti, kdaj zaspi, kdaj se prvič prebudi, kaj ga prebudi in kaj se zgodi potem.

Če se ob treh zjutraj zbudi tog, potrebuje več minut, da se obrne, in je pred jutranjim odmerkom zdravila izrazito slabše gibljiv, je vzorec drugačen kot pri človeku, ki se prebudi zaradi nujne potrebe po uriniranju ali zaradi neprijetnega občutka v nogah.

Zato je pogosto zelo uporaben nekajdnevni ali enotedenski dnevnik spanja, v katerem bolnik beleži čas odhoda v posteljo, prebujanja, razlog zanje, dnevne dremeže in čas jemanja zdravil. Koristen je tudi opis partnerja, saj bolnik sam pogosto ne ve, da ponoči govori, kriči, se izrazito premika, smrči ali ima prekinitve dihanja.

Če prevladuje nokturija, pomaga dnevnik uriniranja, v katerega se zapisujeta čas in količina urina. Z njim lahko ločimo majhno funkcionalno prostornino mehurja od dejansko povečane nočne tvorbe urina.

Pri bolnikih z izrazito avtonomno disfunkcijo, ortostatsko hipotenzijo ali sumom na visok krvni tlak med ležanjem je lahko smiselno tudi 24-urno ambulantno merjenje krvnega tlaka oziroma 24-urni Holter krvnega tlaka. Z njim lahko ugotovimo, ali se krvni tlak ponoči normalno zniža ali pa ostane visok oziroma celo naraste.

Kadar anamneza ni dovolj ali sumimo na specifično motnjo spanja, je najpomembnejša objektivna preiskava polisomnografija. To je nočno snemanje, pri katerem spremljamo možgansko aktivnost, gibanje oči, mišično aktivnost, dihanje, srčni ritem in gibanje. Posebej pomembna je za potrditev vedenjske motnje v REM spanju in diagnostiko motenj dihanja med spanjem. Pri manj zapletenih težavah lahko pomaga tudi aktigrafija, torej večdnevno merjenje vzorca aktivnosti in počitka.

Kaj lahko izboljšamo brez zdravil?

Pred zdravili je smiselno najprej urediti pogoje, ki omogočajo normalen spanec. Ti ukrepi sami ne bodo odpravili nočne akinezije, vedenjske motnje v REM spanju ali apneje, lahko pa zmanjšajo dodatne dejavnike, ki spanec še poslabšujejo.

Osnovna spalna higiena

• Vsak dan vstajajte približno ob isti uri. Reden čas vstajanja je eden najmočnejših signalov notranji biološki uri in je praviloma pomembnejši od tega, da se vsak večer prisilimo zaspati ob povsem isti uri.
• Čez dan poiščite dovolj dnevne svetlobe in bodite telesno aktivni. Zlasti svetloba v dopoldanskem času pomaga utrjevati cirkadiani ritem. Redna telesna aktivnost čez dan prav tako izboljšuje nočni spanec, intenzivnejša vadba pa naj ne bo tik pred odhodom v posteljo.
• Dnevni dremeži naj bodo kratki in ne prepozno popoldne. Dolg spanec čez dan zmanjša potrebo po spanju zvečer. Pri bolniku z izrazito dnevno zaspanostjo pa popolna prepoved dremeža ni vedno smiselna.
• Kofein omejite predvsem v drugi polovici dneva. Poleg kave ga vsebujejo tudi pravi čaj, energijske pijače in nekatere brezalkoholne pijače. Nikotin prav tako deluje stimulativno.
• Zvečer zmanjšajte svetlobo in stimulacijo. Zadnjo uro pred spanjem je bolje nameniti mirnejšim dejavnostim. Močna svetloba in intenzivna uporaba telefonov, tablic ali računalnikov lahko odložita večerni signal za spanje; težava ni samo modra svetloba, ampak tudi vsebina, ki človeka ohranja budnega.
• Spalnica naj bo temna, tiha in nekoliko hladnejša. Postelja naj bo predvsem prostor za spanje. Če človek dalj časa leži buden in postaja vedno bolj napet, je pogosto bolje za kratek čas vstati in se vrniti v posteljo, ko ponovno postane zaspan.
• Pozno zvečer se izogibajte težkim obrokom in večjim količinam alkohola. Alkohol lahko sicer olajša uspavanje, vendar v drugi polovici noči spanec praviloma postane bolj razdrobljen. Pri bolnikih z nokturijo je smiselno tudi večji del tekočine zaužiti prej čez dan, ne pa zmanjševati celotnega dnevnega vnosa brez razloga.

Reden čas spanja in vstajanja, dnevna svetloba, telesna aktivnost ter omejevanje dolgih in poznih dremežev sodijo med osnovne ukrepe pri motnjah spanja pri Parkinsonovi bolezni.

Pri kronični nespečnosti je naslednji korak lahko kognitivno-vedenjska terapija za nespečnost (CBT-I). To ni samo razširjena spalna higiena. Gre za strukturiran terapevtski pristop, ki med drugim ureja čas, preživet v postelji, odziv na dolgotrajno nočno budnost in miselne vzorce, zaradi katerih se nespečnost lahko sama vzdržuje.

Poleg teh splošnih ukrepov je pri Parkinsonovi bolezni pogosto treba prilagoditi okolje konkretnim simptomom. Pri zmanjšani nočni gibljivosti lahko pomagajo dovolj prostora za obračanje, primerna višina postelje, lažja posteljnina in varen dostop do stranišča.

Če je prisotna vedenjska motnja v REM spanju, je prvi ukrep varnost. Ob postelji ne sme biti ostrih ali trdih predmetov, zmanjšati je treba možnost padca in pri izrazitih epizodah zaščititi tudi partnerja.

Pri nokturiji je smiselno večji del tekočine zaužiti v zgodnejšem delu dneva. Vendar pri bolnikih z ortostatsko hipotenzijo ni primerno nekritično zmanjševati celotnega vnosa tekočine, saj je zadostna hidracija pomemben del zdravljenja nizkega krvnega tlaka.

Če je hkrati prisotna hipertenzija v ležečem položaju, pomagajo še drugi ukrepi. Čez dan se je smiselno izogibati daljšemu ležanju, zdravila za zviševanje krvnega tlaka pa praviloma ne sodijo v pozno popoldanski ali večerni čas. Ponoči lahko pomaga spanje z dvignjenim vzglavnim delom postelje za približno 10–20° oziroma toliko, kolikor bolnik dobro prenaša. Pomaga lahko tudi manjši obrok pred spanjem, saj prerazporeditev krvi v prebavila prehodno zniža krvni tlak. Pri izraziti večerni hipertenziji je smiselno tudi omejiti večje količine tekočine v poznih večernih urah.

Ob potrjeni obstruktivni apneji je najpomembnejši specifični ukrep praviloma zdravljenje s CPAP, napravo, ki z blagim pozitivnim tlakom preprečuje zapiranje dihalne poti med spanjem.

Kdaj uporabimo zdravila?

Tudi farmakološko zdravljenje je smiselno razdeliti glede na isti dve skupini mehanizmov, ki povzročata motnje spanja.

Zdravljenje motenj spanja, povezanih z nevrodegenerativnim procesom

Pri vedenjski motnji v REM spanju se najpogosteje uporabljata melatonin in klonazepam (Rivotril). Obe zdravili lahko zmanjšata pogostost in intenzivnost nočnih epizod, pri klonazepamu pa je predvsem pri starejših potrebna previdnost zaradi jutranje zaspanosti, zmedenosti, poslabšanja ravnotežja in nevarnosti padcev.

Pri sindromu nemirnih nog je smiselno najprej preveriti zaloge železa in morebitno pomanjkanje nadomestiti. Za zmanjševanje simptomov se uporabljajo tudi zdravila, ki zmanjšujejo vzdražljivost živčevja, predvsem gabapentin ali pregabalin, ter pri izbranih bolnikih nizki odmerki dopaminskih agonistov. Pri slednjih je potrebna previdnost, saj lahko dolgotrajna uporaba povzroči augmentacijo – pojav, pri katerem se simptomi začnejo pojavljati vedno bolj zgodaj v dnevu, postajajo izrazitejši in se lahko razširijo tudi na druge dele telesa.

Pri periodičnih gibih udov med spanjem je zdravljenje smiselno predvsem takrat, kadar gibi dejansko povzročajo prebujanja ali dnevne težave. Če so povezani s sindromom nemirnih nog, zdravimo predvsem osnovni sindrom. Uporabijo se lahko podobni nevromodulatorji, kot sta gabapentin ali pregabalin, vendar so dokazi za zdravljenje izolirane motnje periodičnih gibov precej skromnejši kot pri sindromu nemirnih nog.

Pri čezmerni dnevni zaspanosti je prvi korak pregled terapije in drugih vzrokov zaspanosti. Posebej je treba preveriti dopaminske agoniste in druga zdravila s sedativnim učinkom ter po potrebi zmanjšati odmerek, spremeniti čas jemanja ali zdravilo zamenjati. Hkrati je treba zdraviti morebitno apnejo v spanju, nočni parkinsonizem ali drugo motnjo, ki zmanjšuje kakovost nočnega spanja. Če izrazita zaspanost kljub temu vztraja, se lahko pri izbranih bolnikih uporabi modafinil

Zdravljenje sekundarnih vzrokov motenega spanja

Če spanec prekinjata nočna akinezija ali jutranje poslabšanje gibljivosti, je smiselno najprej pregledati časovni profil antiparkinsonske terapije. Cilj je preprečiti, da bi se dopaminergični učinek sredi noči povsem izgubil. Z izboljšanjem nočne dopaminergične stimulacije lahko zmanjšamo nočno nepokretnost, togost in zgodnjo jutranjo distonijo, ne da bi s tem nujno normalizirali samo arhitekturo spanja.

Pri bolečini je zdravljenje odvisno od njenega izvora. Če se bolečina pojavlja predvsem v obdobjih slabšega dopaminergičnega učinka, je prvi korak optimizacija antiparkinsonske terapije. Mišično-skeletno oziroma nociceptivno bolečino zdravimo z običajnimi analgetiki glede na njen vzrok, pri nevropatski bolečini pa se lahko uporabljata na primer gabapentin ali duloksetin.

Pri boleči fokalni distoniji, na primer zgodnjem jutranjem zvijanju stopala ali prstov, je poleg prilagoditve dopaminergične terapije lahko zelo učinkovito lokalno zdravljenje z botulinskim toksinom, ki začasno zmanjša prekomerno aktivnost prizadetih mišic in s tem tudi bolečino.

Zdravljenje prekomerno aktivnega mehurja je drugačno od zdravljenja nočne poliurije, zato ju je treba pred uvedbo zdravila čim bolje ločiti.

Pri prekomerno aktivnem mehurju je ena od možnosti mirabegron, ki spodbuja β3-adrenergične receptorje v steni mehurja. S tem med polnjenjem sprosti mišico mehurja – detruzor – in poveča količino urina, ki jo lahko mehur zadrži, preden se pojavi občutek nuje. Posledično se zmanjšata urgenca in pogostost uriniranja.

Pri nočni poliuriji moramo najprej poiskati njen vzrok. Pri bolniku z avtonomno disfunkcijo je eden pomembnih mehanizmov hipertenzija v ležečem položaju. Če 24-urno merjenje krvnega tlaka pokaže izrazito nočno hipertenzijo kljub nefarmakološkim ukrepom, lahko zdravnik pred spanjem uvede kratkodelujoče antihipertenzivno zdravilo. Med možnostmi sta losartan in nitroglicerin v obliki transdermalnega obliža, ki se zjutraj odstrani. Cilj je znižati krvni tlak ponoči, ne da bi zaradi predolgega učinka dodatno poslabšali jutranjo ortostatsko hipotenzijo.

Če povečana nočna tvorba urina vztraja in za to ni drugega bolje popravljivega vzroka, se lahko pri izbranih bolnikih uporabi desmopresin. Deluje podobno kot telesu lastni antidiuretični hormon in v ledvicah zmanjša izločanje vode, zato ponoči nastane manj urina. Zlasti pri starejših bolnikih je potrebna previdnost zaradi možnosti hiponatriemije, torej nevarnega znižanja koncentracije natrija v krvi, zato zdravljenje zahteva ustrezno izbiro bolnika in laboratorijsko spremljanje.

Če spanec motita depresija ali tesnoba, je smiselno zdraviti tudi osnovno psihično motnjo. Izbira zdravila je pri Parkinsonovi bolezni individualna, saj lahko nekateri antidepresivi spanec izboljšajo, drugi pa povečajo zaspanost, vplivajo na krvni tlak ali poslabšajo določene motnje spanja.

Pri halucinacijah ali drugih psihotičnih simptomih je treba pregledati tudi antiparkinsonsko terapijo ter po potrebi zdraviti psihozo, saj lahko prav nočne halucinacije in zmedenost izrazito motijo spanec.

Kaj pa, če nespečnost vztraja?

Klasična uspavala imajo pri Parkinsonovi bolezni precej manjšo vlogo, kot bi morda pričakovali. Pri starejšem bolniku lahko sicer olajšajo uspavanje, hkrati pa povečajo jutranjo zaspanost, zmedenost in nevarnost padcev. Če osnovni razlog za prebujanje ostane prisoten, uspavalo pogosto zgolj prekrije simptom.

Pri vztrajni nespečnosti lahko nevrolog po izključitvi drugih popravljivih vzrokov v izbranih primerih uporabi tudi zdravila z blagim sedativnim učinkom, na primer trazodon ali mirtazapin. Izbira je odvisna tudi od pridruženih težav, kot so depresija, tesnoba, izguba telesne teže, ortostatska hipotenzija in dnevna zaspanost.

Kvetiapin je atipični antipsihotik in zaradi sedativnega učinka lahko izboljša spanec pri bolniku, pri katerem je njegovo zdravljenje potrebno zaradi pridruženih halucinacij ali drugih psihotičnih simptomov. Zgolj nespečnost sama po sebi praviloma ni razlog za njegovo uvedbo.

Ko se vzroki prepletajo: zakaj je pomembna dobra nevrološka ocena

Pri Parkinsonovi bolezni je zelo pogosto, da ena sama razlaga ne pojasni celotne noči. Že pri zgodnji bolezni ima približno polovica bolnikov z motnjo spanja več kot eno motnjo hkrati.

Bolnika lahko denimo prvič prebudi potreba po uriniranju, nato pa zaradi nočne akinezije potrebuje precej časa, da vstane in se vrne v posteljo. Ko ponovno leže, mu uspavanje preprečuje sindrom nemirnih nog. Poleg tega ima lahko vedenjsko motnjo v REM spanju, ki je sam ne zazna, partner pa opisuje kričanje in sunkovite gibe. Čez dan je nato zaspan še zaradi dopaminskega agonista.

V takem primeru »zdravljenje nespečnosti« z enim zdravilom nima veliko možnosti za uspeh.

Naloga nevrologa je zato ugotoviti, kateri mehanizmi se pri posameznem bolniku prepletajo, kateri med njimi dejansko povzročajo največ težav in katere je mogoče ciljno zdraviti. To zahteva dober opis noči, časovno povezavo simptomov z delovanjem antiparkinsonskih zdravil, podatke partnerja in po potrebi objektivne preiskave.

Pri enem bolniku bo največ naredila prilagoditev večerne dopaminergične terapije. Pri drugem bo treba zdraviti prekomerno aktiven mehur ali nočno hipertenzijo. Pri tretjem bo ključna polisomnografija zaradi vedenjske motnje v REM spanju ali apneje. Pri četrtem bo glavni problem zdravilo, ki povzroča čezmerno dnevno zaspanost.

Pri bolj zapletenih primerih so zato lahko potrebni video-polisomnografija, 24-urno spremljanje krvnega tlaka, dnevnik uriniranja, pregled celotne terapije in ocena avtonomne disfunkcije, po potrebi pa tudi sodelovanje ambulante za motnje spanja ali urologa.

Bistvo dobre obravnave ni v iskanju vedno močnejšega uspavala, ampak v tem, da razstavimo moteno noč na posamezne vzroke in vsakega zdravimo glede na njegov mehanizem. Prav zato je dobro vprašanje pri Parkinsonovi bolezni manj »Koliko ur spite?« in bolj:

»Kaj se ponoči zgodi, da se vaš spanec prekine?«

Viri

Iranzo A, Cochen De Cock V, Fantini ML, Pérez-Carbonell L, Trotti LM. Sleep and sleep disorders in people with Parkinson's disease. Lancet Neurology. 2024;23:925–937.

Dodet P, Houot M, Leu-Semenescu S, et al. Sleep disorders in Parkinson's disease, an early and multiple problem. npj Parkinson's Disease. 2024;10:46.

Bollu PC, Sahota P. Sleep and Parkinson Disease. Missouri Medicine. 2017;114:381–386.

Fanciulli A, et al. Diagnosis and treatment of autonomic failure, pain and sleep disturbances in Parkinson's disease: guideline “Parkinson's disease” of the German Society of Neurology. Journal of Neurology.

Parkinson's Foundation. Understanding Sleep Problems in Parkinson's.

Batla A, Phé V, De Min L, et al. Nocturia in Parkinson's Disease: Why Does It Occur and How to Manage? Movement Disorders Clinical Practice. 2016.

Winkelman JW, Berkowski JA, DelRosso LM, et al. Treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2025;21:137–152.

Besedilo je namenjeno splošnemu informiranju in ne nadomešča individualne zdravniške obravnave.