Potenje pri Parkinsonovi bolezni

Potenje je eden od načinov, s katerimi telo ohranja primerno temperaturo. Ob vročini ali telesnem naporu nam omogoča, da oddamo odvečno toploto. Pri Parkinsonovi bolezni lahko ta samodejni odziv postane manj zanesljiv: nekdo se obilno poti že med mirovanjem, drugi pa se v vročini ne spoti dovolj in se težko ohladi. Težave lahko motijo spanec in omejujejo vsakodnevne dejavnosti, zato sodijo v obravnavo bolezni enako kot drugi nemotorični simptomi.

Kako se telo prilagodi toploti?

Ko se okolje segreje ali mišice med gibanjem ustvarjajo več toplote, mora telo povečati njeno oddajanje. Pri tem sodelujeta dva povezana odziva: več krvi priteče v kožo in znojnice začnejo izločati več znoja. Kri prenaša toploto iz notranjosti telesa proti površini, izhlapevanje znoja pa koži odvzema toploto. Hladi nas torej predvsem izhlapevanje znoja, zato je v soparnem okolju ohlajanje težje, čeprav je koža lahko zelo mokra.

Ta odziv vodi hipotalamus, majhen predel v globini možganov. Njegovo preoptično območje povezuje informacije iz temperaturnih čutil v koži s podatki o temperaturi notranjosti telesa. Ko je potrebno ohlajanje, prek povezav v možganskem deblu in hrbtenjači prilagodi delovanje avtonomnega živčevja — dela živčevja, ki telesne funkcije uravnava brez naše zavestne odločitve. Do znojnic signal potuje po simpatičnih živčnih vlaknih, ki na svojih končičih sproščajo acetilholin in tako sprožijo izločanje znoja.

Kaj pri Parkinsonovi bolezni zmoti ta odziv?

Parkinsonova bolezen poleg živčnih celic, pomembnih za gibanje, prizadene tudi dele avtonomnega živčevja. Značilno bolezensko dogajanje vključuje nepravilno kopičenje beljakovine alfa-sinuklein, moteno delovanje živčnih celic in njihovo propadanje. Spremembe lahko zajamejo tako možganska središča, ki usklajujejo odziv na temperaturo, kot živce, ki njihove signale prenašajo do kože.

Na osrednji ravni so pomembni hipotalamus in avtonomna jedra možganskega debla. Njihova prizadetost lahko oteži usklajevanje potenja in odziva kožnih žil s toplotnimi potrebami telesa. Pri posameznem bolniku pa iz samega potenja ne moremo sklepati, katero jedro je prizadeto ali kolikšen delež težav izvira iz možganov. Natančna povezava med posameznimi bolezenskimi spremembami in simptomi še ni povsem pojasnjena.

Bolj neposredno je dokazana prizadetost drobnih avtonomnih živčnih vlaken v koži, ki oživčujejo znojnice. V kožnih vzorcih bolnikov so ugotovili kopičenje bolezenskega alfa-sinukleina in zmanjšano oživčenje znojnic. Če del teh vlaken propade, do žleze pride manj učinkovita spodbuda za izločanje. Znojnica se zato lahko odzove slabše, tudi kadar telo potrebuje ohlajanje. To je pomembna razlaga zmanjšanega potenja, zlasti na bolj oddaljenih delih okončin.

Prilagoditev na toploto se torej poruši, ker telo potrebe po ohlajanju ne more vedno pretvoriti v dovolj učinkovit odziv kože. Če je potenja premalo ali povečanje prekrvitve kože ni ustrezno, oddajanje toplote težje sledi njenemu nastajanju. To postane posebej opazno ob vročem vremenu ali naporu, ko so zahteve po ohlajanju večje.

Zakaj se lahko ob tem pojavi tudi čezmerno potenje?

Prizadetost živcev ni nujno enakomerna po vsem telesu. Če se noge potijo manj, lahko ohranjeni predeli, denimo glava in trup, izločajo več znoja. Takšen vzorec raziskovalci razlagajo kot deloma nadomestno oziroma kompenzacijsko potenje. Človek ima zato lahko moker obraz in premočeno majico, skupno ohlajanje telesa pa je še vedno manj učinkovito.

Vseh napadov potenja s tem ne moremo pojasniti. Pri nekaterih se potenje izrazito spreminja z učinkovanjem zdravil: pojavi se ob popuščanju njihovega učinka ali v drugih delih dopaminergičnega cikla. Za razumevanje teh epizod je zato treba poleg mesta potenja upoštevati tudi čas njihovega nastanka, povezavo z zdravili in spremljajoče spremembe Parkinsonove bolezni.

Kako se težave kažejo v vsakdanjem življenju?

Motnja znojenja pri Parkinsonovi bolezni nima ene same značilne oblike. Pri nekaterih je najbolj opazno čezmerno znojenje, pri drugih pa je večji problem prav nasproten – zmanjšano znojenje in slabo prenašanje vročine. Pogosto se obe težavi celo prepletata.

Čezmerno znojenje

Čezmerno znojenje se lahko pojavlja čez ves dan, lahko pa prihaja v napadih. Bolniki pogosto opisujejo izrazito potenje obraza, lasišča, vratu in zgornjega dela trupa. Lasje so lahko povsem mokri, oblačila premočena, ponoči pa je včasih potrebno preoblačenje ali menjava posteljnine.

Pomembnejše od same količine znojenja je pogosto vprašanje, kdaj se pojavlja.

Pri delu bolnikov se potenje spreminja skupaj z učinkom antiparkinsonskih zdravil. Posebej dobro je opisana povezava z obdobjem, ko učinek levodope popušča. Takrat se lahko skupaj z vračanjem drugih simptomov pojavi izrazit val potenja. Raziskave, v katerih so znojenje dejansko merili, so pri bolnikih z wearing-off oziroma izzvenevanjem učinka zdravila pokazale največ znojenja prav v obdobju najslabšega učinka zdravila.

To ne pomeni, da potenje povzročajo počasnejša hoja, okorelost ali tresenje. Gre za to, da se skupaj z dopaminergičnim stanjem lahko spreminja tudi delovanje avtonomnega živčevja. Potenje je zato pri nekaterih bolnikih nemotorična fluktuacija Parkinsonove bolezni.

Pri drugih se lahko izrazito potenje pojavlja med obdobji nehotenih gibov. Diskinezije same po sebi zaradi večjega mišičnega dela povečajo nastajanje toplote, hkrati pa lahko časovna povezava odraža tudi dopaminergično stanje. Za zdravljenje zato ni dovolj vedeti, da se bolnik »zelo poti« – pomembno je vedeti, kaj se dogaja v istem času.

Če se bolnik na primer vsak dan močno spoti tik pred naslednjim odmerkom levodope in težava po začetku učinkovanja odmerka izgine, je ta podatek bistveno pomembnejši od same ocene količine znojenja.

Nočno potenje

Potenje lahko pomembno moti tudi spanec. Nekateri se zbujajo s premočeno pižamo ali posteljnino, pri drugih se težava pojavlja skupaj z nočno okorelostjo in slabšo gibljivostjo.

Tudi tu je pomemben kontekst. Ponavljajoče se izrazito nočno potenje v hladni spalnici ni enako potenju pod zelo toplo odejo. Če gre za nov simptom ali ga spremljajo vročina, hujšanje oziroma druge nove težave, ga ni smiselno avtomatično pripisati Parkinsonovi bolezni.

Zmanjšano znojenje je manj očitno

Zmanjšanega znojenja bolniki pogosto sploh ne opazijo. Veliko pogosteje povedo, da vročino prenašajo bistveno slabše kot nekoč.

Med hojo v toplem vremenu se hitreje izčrpajo, postanejo izrazito vroči, pojavijo se šibkost, glavobol ali omotica, vendar se nekateri deli telesa skoraj ne potijo. Zlasti na nogah je lahko izločanje znoja zmanjšano.

Takšno stanje je neposredna posledica slabše sposobnosti oddajanja toplote. Če okolje ali telesna dejavnost proizvedeta več toplote, kot jo telo lahko odda, začne telesna temperatura naraščati.

Zato je lahko slaba toleranca vročine eden od znakov zmanjšanega znojenja, tudi če bolnik sam nikoli ni opazil, da se poti manj.

Kako se lahko isti človek preveč poti in hkrati slabo prenaša vročino?

Na prvi pogled se zdi protislovno, da je nekdo po glavi in trupu popolnoma prepoten, obenem pa se v vročini ne more učinkovito ohladiti.

Vendar količina znoja na enem delu telesa ni isto kot učinkovitost termoregulacije celotnega telesa.

Če se na primer noge in drugi predeli potijo premalo, je površina kože, prek katere se lahko telo učinkovito ohlaja, manjša. Na ohranjenih predelih se lahko pojavi izrazitejše potenje, vendar to izgube funkcije drugje ne nadomesti vedno v celoti.

Človek ima zato lahko moker obraz in zgornji del telesa, vendar kljub temu slabše odvaja toploto.

Prav ta kombinacija pokaže, da pri Parkinsonovi bolezni ni vedno motena samo količina znoja. Moteni sta lahko predvsem njegova porazdelitev in sposobnost prilagajanja potrebam organizma.

Vročina lahko poslabša tudi druge avtonomne težave

Vročina ne vpliva samo na potenje.

Da bi telo oddalo več toplote, se žile v koži razširijo. Hkrati lahko z znojenjem izgubljamo tekočino. Oboje zmanjšuje količino krvi, ki je ob pokončnem položaju na voljo za vzdrževanje krvnega tlaka.

Pri človeku z ortostatsko hipotenzijo, ki je pri Parkinsonovi bolezni pogosta, je zato lahko vroč dan posebej težaven. Ob vstajanju ali daljšem stanju se pojavijo omotica, slabost, temnenje pred očmi, šibkost ali celo omedlevica.

Isti bolnik ima lahko torej zaradi motene avtonomne regulacije hkrati težave s potenjem, slabšo toleranco vročine in padcem krvnega tlaka.

Kako ugotovimo, zakaj se bolnik poti?

Najkoristnejši prvi korak ni posebna preiskava, ampak natančen opis vzorca.

Pomembno je ugotoviti:

• kateri deli telesa se potijo,
• ali gre za stalno težavo ali posamezne napade,
• ob katerem času se pojavijo,
• kakšna je povezava z odmerki levodope,
• kaj se takrat dogaja z drugimi simptomi Parkinsonove bolezni,
• ali težavo sprožijo napor, vročina, obrok ali čustvena obremenitev,
• ali so prisotni omotica, občutek pregrevanja, vročina ali drugi simptomi.

Pri epizodnem potenju lahko nekajdnevni dnevnik zelo hitro pokaže vzorec. Ni potrebno zapisovati vsakega simptoma. Dovolj je zabeležiti čas izrazite epizode, zadnji odmerek zdravila, trenutno gibljivost ter okoliščine, v katerih se je pojavila.

Če se znojenje dan za dnem pojavlja tik pred naslednjim odmerkom in po njem izzveni, je povezava z izzvenevanjem učinka zdravila precej drugačna kot pri človeku, ki se poti enakomerno ves dan in neodvisno od zdravil.

Zaradi opazovanja nikoli ne prestavljamo ali izpuščamo odmerkov samo zato, da bi preverili, kaj se bo zgodilo.

Ni vsako potenje posledica Parkinsonove bolezni

Ker so motnje znojenja pri Parkinsonovi bolezni pogoste, obstaja nevarnost, da jim pripišemo tudi simptome, ki imajo drug vzrok.

Posebej pri novonastalem ali hitro spremenjenem potenju je treba pregledati tudi druge možnosti. Mednje sodijo okužbe, motnje delovanja ščitnice, hipoglikemija, menopavzalni oblivi in številna zdravila, med drugim nekateri antidepresivi.

Pomemben je zato pregled celotne terapije in časovna povezava med začetkom težav ter uvedbo ali spremembo odmerka zdravila.

Ponavljajoče se izrazito nočno potenje skupaj z nepojasnjenim hujšanjem, povišano temperaturo ali drugimi sistemskimi simptomi zahteva dodatno obravnavo in ga ne smemo avtomatično pripisati Parkinsonovi bolezni.

Ali so potrebne posebne preiskave?

Pri večini bolnikov diagnoza temelji predvsem na anamnezi in kliničnem vzorcu.

Če obstaja sum na drug vzrok potenja, se laboratorijske in druge preiskave izberejo glede na spremljajoče simptome. Pri enem človeku je smiselno preveriti delovanje ščitnice, pri drugem krvni sladkor ali iskati znake okužbe. Enoten paket preiskav za vse bolnike ni smiseln.

V specializiranih centrih je mogoče objektivno ocenjevati tudi delovanje znojnic.

Termoregulacijski test potenja pokaže, kako se znojenje med nadzorovanim segrevanjem razporedi po telesu. Drugi sudomotorni testi ocenjujejo odziv posameznih delov poti med avtonomnim živčevjem in znojnico.

Takšne meritve so koristne pri izbranih bolnikih, vendar običajno niso potrebne za vsako motnjo potenja pri Parkinsonovi bolezni.

Če so poleg tega prisotne omotica ob vstajanju, omedlevice ali izrazita nihanja krvnega tlaka, je lahko smiselna tudi širša ocena delovanja avtonomnega živčevja.

Pri tem je pomembna razlika: test z nagibno mizo, kardiovaskularni refleksni testi in analiza variabilnosti srčne frekvence ocenjujejo druge dele avtonomnega živčevja. Ne merijo neposredno delovanja znojnic. Normalen rezultat teh preiskav zato sam po sebi ne izključuje motnje potenja.

Kaj lahko naredimo sami?

Praktični ukrepi so odvisni od tega, ali prevladuje čezmerno potenje, slabo ohlajanje ali oboje.

V vročini načrtujte ohlajanje vnaprej

Človek, ki vročino slabo prenaša, naj telesno dejavnost v poletnih mesecih načrtuje v hladnejšem delu dneva. Pomembni so dostop do hladnejšega prostora, redni odmori, lahka oblačila in možnost aktivnega hlajenja.

Pri hlajenju pomagajo:

• senca ali klimatiziran prostor,
• odstranjevanje odvečnih plasti oblačil,
• hlajenje kože z vodo,
• ventilator v primernih razmerah,
• hladni obkladki oziroma drugi hladilni pripomočki.

Telesne aktivnosti zaradi tega ni treba opustiti. Gibanje ostaja pomemben del zdravljenja Parkinsonove bolezni. Potrebno pa je prilagoditi čas, okolje in intenzivnost vadbe.

Poskrbite za tekočino

Pri izrazitem potenju izgubljamo tekočino, dehidracija pa lahko dodatno poslabša termoregulacijo in ortostatsko hipotenzijo.

Piti je smiselno redno, še preden se razvije izrazita žeja. Posebna previdnost je potrebna pri ljudeh, ki imajo zaradi srčnega ali ledvičnega obolenja predpisano omejevanje tekočine.

Tudi povečevanje vnosa soli ni univerzalni ukrep. Pri bolnikih z ortostatsko hipotenzijo je lahko del zdravljenja, vendar ga je treba prilagoditi drugim boleznim in morebitnemu visokemu krvnemu tlaku v ležečem položaju.

Oblačila in okolje lahko veliko spremenijo

Pri čezmernem potenju pomagajo lahka, zračna oblačila, ki dobro odvajajo vlago, in možnost hitrega preoblačenja. Pri izrazitih težavah je uporabno imeti s seboj rezervno majico.

Ponoči lahko pomagajo lažja posteljnina, hladnejša spalnica ter suha oblačila ob postelji, da zaradi preoblačenja ni treba po nepotrebnem hoditi po stanovanju, zlasti če je ponoči prisotna tudi okorelost.

Kako zdravimo čezmerno znojenje?

Zdravljenje je najbolj smiselno takrat, ko najprej ugotovimo vzorec in verjeten vzrok.

Če je potenje povezano s fluktuacijami zdravljenja

Če se napadi ponavljajo v obdobju popuščanja učinka zdravila, je smiselno razmišljati o njih kot o delu dopaminergične fluktuacije.

Takrat cilj ni preprosto »blokirati znojnice«, ampak zmanjšati nihanje bolezni. Nevrolog lahko glede na celotno klinično sliko prilagodi razporeditev zdravljenja ali uporabi druge načine za podaljšanje oziroma stabiliziranje učinka terapije.

Nasprotno lahko pri bolniku, pri katerem se potenje pojavlja v obdobju izrazitih diskinezij, dodatna dopaminergična terapija stanje še poslabša.

Sam napad potenja zato ni razlog za samostojno dodajanje ali spreminjanje odmerkov levodope.

Pri odločanju vedno upoštevamo tudi druge simptome: gibljivost, diskinezije, spanje, halucinacije, padce krvnega tlaka in kognitivne težave.

Lokalni antiperspiranti

Če je težava omejena predvsem na pazduhe ali drug manjši predel, lahko pomagajo antiperspiranti z aluminijevimi solmi.

Dezodorant in antiperspirant nista isto. Dezodorant predvsem zmanjšuje neprijeten vonj, medtem ko antiperspirant zmanjšuje izločanje znoja.

Močnejši pripravki z aluminijevim kloridom se običajno nanašajo na popolnoma suho in nepoškodovano kožo. Draženje kože je razmeroma pogosto, zato se način in pogostost uporabe prilagodita posameznemu izdelku.

Lokalno zdravljenje je primerno za lokalno težavo. Antiperspirant pod pazduho seveda ne bo odpravil generaliziranih napadov znojenja, povezanih s fluktuacijami Parkinsonove bolezni.

Botulinski toksin

Pri trdovratnem čezmernem potenju na jasno omejenem območju lahko pomaga tudi botulinski toksin.

Z injiciranjem v kožo začasno zmanjšamo sproščanje acetilholina iz živčnih končičev in s tem aktivacijo znojnic. Metoda se najpogosteje uporablja pri izrazitem potenju pazduh, lahko pa tudi na drugih predelih.

Gre za lokalno zdravljenje. Primerno je predvsem takrat, ko je problem anatomsko dobro omejen, ne pa za generalizirane napade potenja.

Zakaj tablete proti potenju pri Parkinsonovi bolezni zahtevajo previdnost?

Ker znojnice aktivira acetilholin, lahko potenje zmanjšamo tudi z zdravili z antiholinergičnim učinkom.

Težava je, da acetilholin ne sodeluje samo pri potenju.

Takšna zdravila lahko povzročijo suha usta, zaprtje, zastajanje urina in zamegljen vid. Pri starejših bolnikih in ljudeh s Parkinsonovo boleznijo je še pomembnejša možnost poslabšanja spomina, pozornosti ali zmedenosti.

Hkrati zmanjšanje potenja po večji površini telesa zmanjšuje tudi sposobnost ohlajanja.

Zato sistemski antiholinergik pri človeku, ki že ima motnjo termoregulacije, zaprtje, težave z uriniranjem ali kognitivno prizadetost, pogosto ni idealna rešitev. O njegovi uporabi je treba odločati individualno.

Kaj pa zmanjšano znojenje?

Pri zmanjšanem znojenju je položaj drugačen.

Zdravila, ki bi pri Parkinsonovi bolezni preprosto ponovno vzpostavilo normalen odziv znojnic, nimamo. Glavni cilj je zato preprečiti pregrevanje in izgubljeno sposobnost termoregulacije nadomestiti z vedenjskimi ukrepi.

Posebej pomembni so:

• izogibanje največji vročini,
• prilagoditev telesnega napora,
• redni odmori,
• primerna hidracija,
• dostop do hladnega prostora,
• aktivno hlajenje kože.

Človek, ki se skoraj ne poti, naj ne uporablja odsotnosti znoja kot znaka, da mu ni prevroče. Prav nasprotno – suha koža ob izrazitem občutku vročine je lahko opozorilo, da hlajenje telesa ne deluje ustrezno.

Kdaj postane vročina nevarna?

Če se med vročino ali telesnim naporom pojavijo izrazita šibkost, glavobol, slabost, omotica ali občutek pregrevanja, je treba dejavnost prekiniti in se umakniti v hladnejše okolje.

Telo je treba začeti hladiti in, če je človek povsem buden ter varno požira, nadomeščati tekočino.

Zmedenost, motnja zavesti, krči ali hitro slabšanje v vročem okolju so alarmni znaki. Takrat je potrebna nujna medicinska pomoč. Prisotnost znojenja vročinskega udara ne izključuje.

Posebno opozorilo pri Parkinsonovi bolezni

Obstaja še eno redko, vendar nevarno stanje, pri katerem se pojavita visoka temperatura in motena avtonomna regulacija.

Parkinsonizem–hiperpireksijski sindrom se lahko pojavi po nenadni prekinitvi ali izrazitem zmanjšanju dopaminergičnega zdravljenja. Zanj so značilni visoka telesna temperatura, izrazita rigidnost oziroma skoraj popolna nepokretnost, sprememba zavesti in avtonomna nestabilnost.

Gre za urgentno stanje.

Zato antiparkinsonskih zdravil ni primerno nenadoma ukinjati. Posebno pozornost zahtevajo situacije, ko bolnik zaradi bruhanja, motnje požiranja ali drugega razloga nenadoma ne more prejemati običajne terapije.

Kaj je pri vsem tem najpomembnejše?

Motnje potenja pri Parkinsonovi bolezni niso samo težava kože. So del širše motnje avtonomne regulacije in termoregulacije.

Pri enem človeku se pokažejo kot napadi obilnega znojenja, pri drugem kot zmanjšano znojenje in izrazita občutljivost na vročino, pri tretjem pa kot kombinacija obeh.

Zato pri obravnavi ni najpomembnejše vprašanje samo, koliko se človek poti, ampak:

kje se poti, kdaj se poti in ali se njegovo telo ob vročini še vedno učinkovito ohlaja.

Pri epizodah je pomembna tudi povezava z učinkovanjem zdravil. Če potenje sledi dopaminergičnim fluktuacijam, je lahko del same Parkinsonove bolezni in temu je treba prilagoditi zdravljenje. Če je novo, nenavadno ali nima značilnega vzorca, je treba pomisliti tudi na druge vzroke.

Cilj zdravljenja ni popolnoma preprečiti znojenje. Znojenje je nujen obrambni mehanizem telesa. Cilj je zmanjšati moteče simptome, ne da bi dodatno zmanjšali sposobnost telesa za varno ohlajanje.