Trigeminalna nevralgija

Trigeminalna nevralgija povzroča kratke, zelo intenzivne napade bolečine v eni polovici obraza. Bolniki jo pogosto opisujejo kot električni sunek, strelo ali nenaden oster rez.

Napad običajno traja le nekaj sekund, vendar se lahko ponovi večkrat zapored. Posebnost bolezni je, da ga lahko sprožijo povsem običajni dražljaji: dotik obraza, umivanje zob, britje, govor, žvečenje ali celo rahel veter.

Prav zaradi teh sprožilcev lahko bolezen močno spremeni vsakdanje življenje. Človek začne previdno jesti, se izogiba dotikanju obraza ali govori manj, ker se boji naslednjega napada.

Kaj je trigeminalni živec?

Trigeminalni živec oziroma nervus trigeminus je glavni živec za občutek na obrazu.

Razdeli se na tri večje veje:

• V1 – čelo in področje okoli očesa,
• V2 – lice, zgornja ustnica in zgornji zobje,
• V3 – spodnja čeljust, spodnja ustnica in del jezika.

Trigeminalna nevralgija najpogosteje prizadene področje druge ali tretje veje, zato se bolečina pogosto pojavlja v licu ali čeljusti.

Kako izgleda značilen napad?

Bolečina se pojavi nenadoma in največjo jakost doseže skoraj takoj.

Najbolj značilen je kratek električni sunek, ki traja od delčka sekunde do približno dveh minut. Med enim obrokom ali pogovorom se lahko takšni napadi ponovijo večkrat zapored.

Pogosto obstaja majhno področje kože – tako imenovana sprožilna cona – kjer že zelo rahel dotik izzove bolečino.

Pri nekaterih bolnikih se poleg kratkih sunkov med napadi pojavlja tudi bolj stalna pekoča ali topa bolečina. To je pomembno predvsem zato, ker je lahko takšna oblika težje obvladljiva in se na zdravljenje odziva nekoliko drugače.

Zakaj tako blag dražljaj povzroči tako močno bolečino?

Pri zdravem trigeminalnem živcu signali dotika in bolečine potujejo po različnih živčnih vlaknih.

Pri trigeminalni nevralgiji postane del živca nenormalno električno vzdražen. Če se poškoduje mielin, ki normalno električno izolira posamezna živčna vlakna, lahko impulzi začnejo nenormalno prehajati med sosednjimi vlakni.

Zato lahko signal, ki ga je sprožil samo rahel dotik kože, povzroči nenaden izbruh aktivnosti v bolečinskih poteh.

Različne oblike trigeminalne nevralgije se med seboj razlikujejo predvsem po tem, kaj trigeminalni živec oziroma njegovo mielinsko ovojnico poškoduje.

Kaj lahko povzroči trigeminalno nevralgijo?

1.) Klasična trigeminalna nevralgija

Najpogostejši znani mehanizem je pritisk krvne žile na trigeminalni živec tik ob mestu, kjer živec vstopi v možgansko deblo.

Dolgotrajno pulziranje arterije lahko na tem občutljivem mestu poškoduje mielinsko ovojnico. Ko električna izolacija med vlakni ni več popolna, začnejo signali nenormalno preskakovati in nastanejo značilni bolečinski sunki.

Pri pravi klasični trigeminalni nevralgiji na magnetni resonanci zato ne iščemo samo bližine žile in živca, ampak predvsem kompresijo, ki je povzročila spremembo oblike živca, na primer njegovo deformacijo ali atrofijo.

Navaden stik žile z živcem lahko namreč najdemo tudi pri ljudeh, ki trigeminalne nevralgije nimajo.

2.) Trigeminalna nevralgija pri multipli sklerozi

Pri multipli sklerozi krvna žila ni nujno problem.

V možganskem deblu lahko nastane demielinizacijska lezija na trigeminalni poti. Imunsko pogojeno vnetje poškoduje mielin, ki električno izolira živčna vlakna. Posledica je podobna kot pri kompresiji živca: prenos impulzov postane nestabilen in nastanejo nenadni izbruhi bolečinske aktivnosti.

Tako lahko dva povsem različna procesa – pritisk arterije in demielinizacija pri multipli sklerozi – povzročita zelo podobne električne sunke bolečine, ker oba na koncu zmotita normalno električno izolacijo trigeminalne poti.

Pri multipli sklerozi se trigeminalna nevralgija pogosteje pojavi pri mlajših bolnikih in je lahko tudi obojestranska.

3.) Tumor ali druga strukturna sprememba

Redkeje trigeminalni živec ali njegove povezave stisne ali odrine tumor, cista, žilna malformacija ali druga sprememba.

Dolgotrajen pritisk oziroma neposredna prizadetost živca lahko poškodujeta njegovo normalno prevajanje in povzročita nenormalno električno proženje.

Pri takšni obliki so poleg bolečine nekoliko pogosteje prisotni še drugi znaki, na primer zmanjšan občutek na obrazu ali prizadetost drugih možganskih živcev.

4.) Idiopatska trigeminalna nevralgija

Pri delu bolnikov je klinična slika povsem značilna, vendar z magnetno resonanco ne odkrijemo ne pomembne žilne kompresije ne druge bolezni, ki bi težavo razložila.

Takrat govorimo o idiopatski trigeminalni nevralgiji.

To ne pomeni, da bolečina nima organskega vzroka. Pomeni le, da konkretnega vzroka z današnjimi diagnostičnimi metodami ne moremo dokazati.

Zakaj bolniki pogosto najprej obiščejo zobozdravnika?

Ker sta najpogosteje prizadeti veji V2 in V3, se bolečina pogosto čuti v zgornji ali spodnji čeljusti in zobeh.

Razlika je predvsem v vzorcu.

Zobna bolečina je navadno bolj stalna ali jasno vezana na določen zob, ugriz, hladno ali toplo. Trigeminalna nevralgija pa povzroča predvsem kratke električne sunke, ki se lahko širijo prek več zob ali večjega dela čeljusti in jih lahko sproži celo dotik kože.

Človek ima seveda lahko istočasno tudi zobno bolezen. Če pa zobozdravnik ne najde jasnega vzroka, je pred nepovratnim posegom na sicer zdravem zobu smiselna nevrološka presoja.

Kako postavimo diagnozo?

Najpomembnejši je opis bolečine.

Nevrologa zanima, kje natančno boli, koliko časa traja posamezen napad, ali je bolečina podobna električnemu sunku, kaj jo sproži, ali med napadi ostaja bolečina in ali je občutek na obrazu normalen.

Pri značilni trigeminalni nevralgiji je nevrološki pregled lahko povsem normalen.

Zmanjšan občutek na delu obraza, drugi prizadeti možganski živci ali dodatni nevrološki simptomi pa povečajo sum, da je v ozadju druga bolezen.

Zakaj naredimo magnetno resonanco?

Magnetna resonanca ima dve pomembni nalogi.

Prva je iskanje vzroka. Pokaže lahko demielinizacijsko spremembo pri multipli sklerozi, tumor ali drugo strukturno spremembo.

Druga je natančen prikaz trigeminalnega živca in njegovega odnosa do bližnjih krvnih žil, kar je posebej pomembno, če razmišljamo o mikrovaskularni dekompresiji.

Zato magnetna resonanca ni zgolj iskanje »žile ob živcu«, ampak poskus ugotoviti, kaj je trigeminalni živec prizadelo in katero zdravljenje je za posameznega bolnika najbolj smiselno.

Kako zdravimo trigeminalno nevralgijo?

Običajni analgetiki, kot sta paracetamol ali ibuprofen, pogosto pomagajo malo ali nič.

Razlog je preprost: posamezen napad traja samo nekaj sekund, poleg tega pa bolečina nastaja zaradi nenormalnega električnega proženja živca, ne zaradi običajnega vnetja ali poškodbe tkiva.

Zato uporabljamo predvsem zdravila, ki zmanjšujejo nenormalno vzdražnost živčnih celic.

Karbamazepin in okskarbazepin

Prvi izbiri sta praviloma karbamazepin ali okskarbazepin.

Obe zdravili delujeta predvsem na natrijeve kanale živčnih celic in zmanjšujeta njihovo nenormalno ponavljajoče proženje. Pri trigeminalni nevralgiji lahko zato zelo učinkovito zmanjšata število bolečinskih napadov.

Zdravljenje začnemo z nižjim odmerkom in ga postopoma povečujemo glede na učinek in prenašanje.

Najpogostejši neželeni učinki so zaspanost, omotica, nestabilnost in dvojni vid.

Obe zdravili lahko znižata koncentracijo natrija v krvi. Karbamazepin ima poleg tega več interakcij z drugimi zdravili ter lahko vpliva na krvno sliko in delovanje jeter, zato zdravljenje zahteva ustrezno laboratorijsko spremljanje.

Kaj če prvo zdravilo ne zadostuje?

Uporabimo lahko tudi lamotrigin, gabapentin, pregabalin ali baklofen, samostojno ali kot dodatek osnovnemu zdravljenju.

Tudi to niso klasična protibolečinska zdravila. Gre za zdravila z nevromodulatornim učinkom, ki na različne načine zmanjšujejo vzdražnost živčnih celic oziroma stabilizirajo in modulirajo prenos živčnih impulzov.

Lamotrigin zmanjšuje predvsem nenormalno proženje prek napetostno odvisnih natrijevih kanalov, gabapentin in pregabalin zmanjšujeta sproščanje vzdražnih živčnih prenašalcev, baklofen pa okrepi zaviralni prenos prek receptorjev GABA-B.

Skupni cilj je zato enak: zmanjšati verjetnost, da bo trigeminalna pot ob običajnem dražljaju sprožila nenaden bolečinski izbruh.

Botulinski toksin

Pri nekaterih bolnikih z vztrajno trigeminalno nevralgijo, pri katerih običajna zdravila niso dovolj učinkovita ali povzročajo preveč neželenih učinkov, lahko pride v poštev tudi botulinski toksin tipa A.

Majhne količine zdravila se aplicirajo v kožo oziroma podkožje v področju bolečine in sprožilnih con.

Botulinski toksin ne deluje tako, da bi »omrtvičil« celotno polovico obraza. Zmanjša sproščanje nekaterih živčnih prenašalcev iz perifernih živčnih končičev in s tem lahko zmanjša pogostost ter intenzivnost bolečinskih napadov.

Pri delu bolnikov je učinek pomemben, vendar botulinski toksin ni prva izbira za zdravljenje trigeminalne nevralgije. Uporabljamo ga predvsem kot dodatno možnost pri izbranih bolnikih, kadar standardna terapija ni zadovoljiva.

Tudi učinek botulinskega toksina ni trajen in je zdravljenje po potrebi treba ponavljati.

Kaj lahko naredimo ob hudem akutnem zagonu?

Včasih se pogostost napadov v zelo kratkem času močno poveča.

Človek lahko dobi bolečinski sunek ob vsakem govoru, požiranju ali dotiku obraza in zaradi tega skoraj ne more jesti ali piti. Takšno stanje lahko privede do dehidracije in zahteva hitro zdravljenje.

Pri hudem akutnem zagonu se lahko v specialističnem oziroma bolnišničnem okolju uporabita intravenski lidokain ali fosfenitoin, medtem ko se istočasno prilagodi dolgoročno zdravljenje.

Blokada z lokalnim anestetikom

Druga možnost pri izrazitem akutnem zagonu je lokalna anestetična blokada prizadete veje trigeminalnega živca ali izrazite sprožilne cone.

Zdravnik v bližino periferne živčne veje aplicira lokalni anestetik, na primer lidokain ali bupivakain.

Lokalni anestetik začasno blokira natrijeve kanale v živčnem vlaknu in s tem prekine nastajanje in prevajanje električnih impulzov skozi blokirano področje.

To lahko zelo hitro zmanjša bolečino.

Pomembno pa je razumeti namen takšne blokade. Ne gre za trajno zdravljenje in tudi ne za poseg, ki bi ga izvajali ob vsakem posameznem nekajsekundnem napadu. Uporabna je predvsem pri obdobju zelo pogostih napadov, ko potrebujemo začasno hitro olajšanje, medtem ko začne učinkovati novo ali prilagojeno dolgoročno zdravljenje.

Učinek lokalnega anestetika je praviloma začasen. Kljub temu je lahko nekaj ur ali daljše obdobje brez ponavljajočih napadov zelo koristno, če bolnik zaradi bolečine prej ni mogel jesti, piti ali govoriti.

Kdaj začnemo razmišljati o posegu?

Poseg postane smiseln predvsem takrat, ko zdravila ne obvladajo več bolečine, so potrebni odmerki slabo prenosljivi ali se napadi kljub ustreznemu zdravljenju pogosto vračajo.

Izbira posega je odvisna od vzroka nevralgije, magnetne resonance, starosti in splošnega zdravstvenega stanja bolnika ter njegovega odnosa do posameznih tveganj.

Mikrovaskularna dekompresija

Pri bolniku s klasično trigeminalno nevralgijo in dokazano kompresijo trigeminalnega živca z žilo je najpomembnejša operativna možnost mikrovaskularna dekompresija.

Nevrokirurg skozi majhen pristop za ušesom pride do mesta, kjer trigeminalni živec vstopa v možgansko deblo, najde žilo, ki ga stiska, in jo od živca odmakne. Med žilo in živec se lahko namesti majhen distančni material.

Prednost posega je pomembna:

trigeminalnega živca namenoma ne poškodujemo.

Cilj je odstraniti mehanski vzrok njegove nenormalne vzdraženosti in hkrati ohraniti normalno občutljivost obraza.

Kaj pa posegi, pri katerih namenoma vplivamo na trigeminalni živec?

Če mikrovaskularna dekompresija ni primerna ali je bolnik ne želi, obstajajo manj invazivni postopki, pri katerih bolečino zmanjšamo tako, da del trigeminalnih živčnih vlaken namenoma poškodujemo oziroma spremenimo njihovo prevajanje.

Radiofrekvenčna termokoagulacija

S tanko iglo pridemo do področja trigeminalnega ganglija. Konico igle natančno namestimo ob vlakna, ki prenašajo bolečino iz prizadetega dela obraza, in jih kontrolirano segrejemo z radiofrekvenčnim tokom.

S tem zmanjšamo sposobnost teh vlaken za prenos bolečinskih impulzov.

Učinek je običajno hiter, vendar se lahko pojavi zmanjšan občutek oziroma odrevenelost dela obraza, ker del živčnih vlaken namenoma poškodujemo.

Balonska kompresija

Do trigeminalnega ganglija skozi kateter uvedemo majhen balon in ga za kratek čas napihnemo.

Mehanski pritisk selektivno poškoduje del trigeminalnih vlaken in s tem prekine nenormalno bolečinsko proženje.

Bolečina se lahko hitro zmanjša, tudi tu pa je pogosta posledica določena stopnja spremenjenega občutka na obrazu.

Glicerolna rizoliza

Do področja trigeminalnega ganglija uvedemo majhno količino glicerola.

Glicerol kemično poškoduje del živčnih vlaken in s tem zmanjša njihovo sposobnost prevajanja bolečinskih impulzov.

Poseg je manj invaziven kot odprta operacija, vendar se lahko bolečina čez čas ponovno pojavi, možna pa je tudi odrevenelost obraza.

Stereotaktična radiokirurgija

Pri radiokirurgiji ni klasičnega kirurškega reza.

Na zelo majhen del trigeminalnega živca se iz več smeri usmeri visoka in natančno odmerjena količina ionizirajočega sevanja.

Sčasoma povzroči spremembe v živcu, zaradi katerih se nenormalno bolečinsko prevajanje zmanjša.

Prednost je majhna invazivnost. Slabost je predvsem, da učinek ni takojšen, ampak se lahko razvija več tednov, pri delu bolnikov pa se lahko pojavi zmanjšan občutek na obrazu ali se bolečina kasneje ponovno vrne.

Kako torej izbiramo med posegi?

Osnovni kompromis je precej enostaven.

Pri mikrovaskularni dekompresiji skušamo odstraniti vzrok kompresije in trigeminalni živec ohraniti. Gre pa za večji nevrokirurški poseg.

Pri perkutanih nevroablacijskih posegih je poseg manj obremenjujoč, vendar bolečino zmanjšamo z namerno okvaro dela živca. Zato je določena stopnja odrevenelosti obraza možna oziroma pri nekaterih metodah pričakovana posledica.

Pri stereotaktični radiokirurgiji ni odprte operacije, vendar učinek nastopi počasneje in ni nujno trajen.

Zato ni enega posega, ki bi bil najboljši za vse bolnike.

Kaj je pri vsem tem najpomembnejše?

Trigeminalna nevralgija je značilna nevrološka bolečina: kratki, intenzivni električni sunki na eni strani obraza, ki jih pogosto sprožijo povsem običajni dražljaji, kot so dotik, žvečenje ali umivanje zob.

Osnovni problem je nenormalna električna vzdražnost trigeminalne poti.

Pri klasični obliki jo povzroči kompresija živca z žilo. Pri multipli sklerozi podoben električni problem nastane zaradi demielinizacije v možganskem deblu. Redkeje živec prizadene tumor ali druga strukturna sprememba, pri nekaterih bolnikih pa jasnega vzroka ne odkrijemo.

Prvi zdravili sta običajno karbamazepin ali okskarbazepin. Na voljo so tudi drugi nevromodulatorji, botulinski toksin ter pri akutnih hudih zagonih specialistične možnosti, kot so intravenska zdravila ali začasne blokade z lokalnim anestetikom.

Če zdravila ne zadoščajo, imamo več učinkovitih posegov.

Največja razlika med njimi je preprosta:

mikrovaskularna dekompresija skuša odstraniti kompresijo in ohraniti živec, drugi posegi pa bolečino zmanjšujejo tako, da del njegovega nenormalnega prevajanja ciljano oslabijo.

Cilj obravnave zato ni samo ustaviti trenutno bolečino, ampak najprej razumeti, zakaj je trigeminalni živec postal nenormalno vzdražen, in nato izbrati zdravljenje, ki najbolje ustreza vzroku, intenzivnosti težav in posameznemu bolniku.