Utesnitev ulnarnega živca

Mravljinčenje mezinca in dela prstanca, občutek »elektrike« ob notranji strani komolca ali slabši prijem predmetov so značilne težave pri okvari ulnarnega živca. Ta živec poteka iz nadlakti mimo notranje strani komolca proti podlakti in roki ter je na nekaterih mestih zelo površinsko izpostavljen pritisku.

Najpogosteje je prizadet v področju komolca. Pri tem ne gre vedno za pravo utesnitev znotraj ozkega anatomskega kanala. Zelo pogosto je pomemben preprost zunanji pritisk na živec za notranjim delom komolca, na primer pri dolgotrajnem naslanjanju komolca na mizo ali naslonjalo.

Težave so sprva pogosto občasne. Mezinec lahko zaspi med telefoniranjem, vožnjo ali ponoči, ko spimo s pokrčenim komolcem. Če je živec dalj časa močneje prizadet, pa se lahko pojavijo tudi trajnejša izguba občutka, nerodnost prstov, slabši prijem in nazadnje celo vidno hujšanje nekaterih mišic dlani.

Prav zato ni pomembno samo ugotoviti, ali gre za okvaro ulnarnega živca, temveč tudi kje je živec prizadet in kako huda je okvara. Pri tem ima pomembno vlogo elektromiografija oziroma EMG.

Kaj je ulnarni živec?

Ulnarni živec je eden treh glavnih perifernih živcev roke. Izvira iz živčnih struktur v področju vratu in pazduhe, nato potuje po notranji strani nadlakti, mimo komolca ter skozi podlaket vse do dlani.

Pri komolcu poteka tik za notranjim kostnim izrastkom nadlahtnice – medialnim epikondilom. To je mesto, ob udarcu v katerega začutimo značilno neprijetno »elektriko«, ki lahko šine vse do mezinca. Na tem mestu je živec prekrit z zelo malo mehkega tkiva in je zato posebej izpostavljen neposrednemu pritisku.

Ulnarni živec je odgovoren za občutek v mezincu in delu prstanca ter za delovanje številnih drobnih mišic dlani. Te omogočajo razmik in primik prstov, fino motoriko in pomemben del moči prijema. Zato njegova okvara ni samo senzorična težava. Pri napredovali okvari lahko bistveno vpliva tudi na funkcijo roke.

Kje se ulnarni živec najpogosteje utesni?

Ulnarna nevropatija v področju komolca

Najpogostejše mesto okvare je komolec. Pomembno pa je, da vseh ulnarnih nevropatij v tem področju ne razumemo preprosto kot »preozek kubitalni kanal«. Živec je lahko prizadet na nekoliko različnih mestih in zaradi različnih mehanizmov.

Zunanja kompresija živca

Ulnarni živec v področju notranje strani komolca poteka skoraj neposredno pod kožo, v žlebu za medialnim epikondilom. Zato ga lahko že dolgotrajno naslanjanje komolca stiska med trdo podlago in kost.

Tipične situacije so:

• delo za računalnikom z naslonjenim komolcem,
• naslanjanje komolca na rob mize,
• naslanjanje na avtomobilska vrata ali trdo naslonjalo,
• dolgotrajna vožnja,
• določeni položaji pri delu,
• spanje s pritiskom na notranjo stran komolca.

Pri številnih bolnikih je prav takšna ponavljajoča zunanja kompresija pomemben mehanizem nastanka težav. To je pomembno tudi za zdravljenje: če bolnik več ur dnevno mehansko pritiska neposredno na živec, zdravila ali vaje same po sebi težave težko odpravijo, dokler ne odstranimo vzroka pritiska.

Dolgotrajno pokrčen komolec

Drugi pomemben mehanizem je dolgotrajna fleksija komolca. Pri upogibanju se ulnarni živec nekoliko raztegne, hkrati pa se spremenijo razmere v področju kubitalnega kanala. Zato se težave pogosto pojavijo med spanjem, telefoniranjem, vožnjo ali drugimi dejavnostmi, pri katerih je komolec dolgo močno pokrčen.

Prava anatomska utesnitev

Pri nekaterih bolnikih obstaja bolj lokalizirana anatomska utesnitev, pogosto v področju prehoda živca med strukturami mišice flexor carpi ulnaris. V tem primeru težava ni predvsem pritisk od zunaj, ampak omejen prostor, skozi katerega mora potovati živec.

Premikanje oziroma preskakovanje živca

Pri nekaterih ljudeh se ulnarni živec med pokrčenjem komolca premakne iz svojega običajnega položaja in zdrsne čez medialni epikondil. Temu pravimo subluksacija oziroma luksacija ulnarnega živca. Samo premikanje živca še ne pomeni nujno bolezni, lahko pa pri nekaterih povzroča ponavljajoče mehansko draženje.

Utesnitev pri zapestju – Guyonov kanal

Ulnarni živec se lahko utesni tudi nižje, v področju zapestja oziroma dlani, kjer poteka skozi Guyonov kanal. To je bistveno redkejše kot okvara v področju komolca.

Vzrok je lahko dolgotrajen pritisk na dlan, poškodba, ganglion ali druga struktura, ki zavzema prostor. Klasičen primer je tako imenovana handlebar palsy pri kolesarjih zaradi dolgotrajnega pritiska dlani na krmilo.

Razlikovanje med okvaro pri komolcu in zapestju ni vedno mogoče samo na podlagi simptomov. Prav tu je lahko posebej koristna elektrofiziološka preiskava.

Kakšni so simptomi?

Najznačilnejši simptom je mravljinčenje ali zmanjšan občutek v:

• mezincu,
• delu prstanca,
• delu dlani ob mezincu.

Občutek je lahko opisan kot mravljinčenje, zbadanje, odrevenelost, pekoč občutek ali »elektrika«. Pri začetni okvari se simptomi pogosto pojavljajo le občasno. Človek se lahko na primer ponoči zbudi z odrevenelim mezincem in prstancem, nato pa težava po spremembi položaja roke izgine. Če pritisk na živec traja dlje časa, lahko odrevenelost postane stalna.

Ko težava ni več samo mravljinčenje

Ulnarni živec oživčuje številne majhne mišice dlani. Če je močneje prizadet, lahko človek opazi:

• težje zapenjanje gumbov,
• nerodnost prstov,
• slabši prijem,
• pogostejše izpadanje predmetov iz roke,
• težave pri razmikanju prstov.

Pri napredovali okvari lahko začnejo mišice med dlančnicami vidno usihati. To pomeni, da težava ni več omejena samo na motnjo občutka, ampak so prizadeta tudi motorična živčna vlakna.

Zakaj mišice začnejo usihati?

Pri blažji utesnitvi je lahko najprej prizadeta predvsem mielinska ovojnica živca. Električni impulz skozi poškodovani segment zato potuje počasneje ali se deloma blokira. Takšna motnja je lahko dobro popravljiva.

Pri dolgotrajnejši ali hujši poškodbi pa začnejo propadati tudi sama živčna vlakna – aksoni. Če do mišice ne prihaja več normalen živčni signal, začne izgubljati volumen in moč. Zato je pomembna razlika med občasnim mravljinčenjem brez slabosti ter stanjem, pri katerem že opažamo šibkost ali atrofijo mišic dlani.

Ali vsi mravljinci v mezincu pomenijo okvaro ulnarnega živca?

Ne. Podobne simptome lahko povzročijo tudi druge bolezni.

Okvara živčne korenine v vratu

Živčna vlakna ulnarnega živca izvirajo predvsem iz spodnjih vratnih živčnih korenin. Radikulopatija C8 ali T1 zato lahko posnema ulnarno nevropatijo. Pri njej so lahko prisotni tudi bolečina v vratu, širjenje bolečine po roki ali oslabelost mišic, ki jih ulnarni živec sploh ne oživčuje.

Sindrom karpalnega kanala

Pri sindromu karpalnega kanala so tipično prizadeti palec, kazalec, sredinec in del prstanca, mezinec pa praviloma ne. Vendar simptomi pri resničnih bolnikih niso vedno povsem učbeniški, zato samo opis področja mravljinčenja ni vedno dovolj za diagnozo.

Kaj pokaže EMG?

Pri sumu na ulnarno nevropatijo želimo z EMG odgovoriti predvsem na štiri vprašanja: ali je ulnarni živec res okvarjen, kje je okvara, kako huda je in ali simptome morda povzroča druga okvara, na primer radikulopatija.

Pri meritvah prevajanja po živcu ulnarni živec stimuliramo na različnih mestih in merimo električni odgovor. Posebej nas zanima prevajanje čez področje komolca. Če impulz skozi kratek segment živca čez komolec potuje občutno počasneje oziroma pride do prevodnega bloka, lahko s tem lokaliziramo okvaro. Pri izrazitejši izgubi aksonov se zmanjšajo tudi amplitude električnih odgovorov.

Po potrebi opravimo še igelno elektromiografijo izbranih mišic. Tako lahko ocenimo denervacijo in pomagamo razlikovati periferno ulnarno nevropatijo od okvare živčne korenine.

Več o poteku EMG preiskave si lahko preberete na strani EMG.

Ali je lahko EMG normalen?

Da. Zelo zgodnja ali blaga, predvsem položajno odvisna ulnarna nevropatija lahko povzroča simptome, preden so elektrofiziološke spremembe dovolj izrazite za zanesljivo zaznavo. Zato se izvid EMG vedno presoja skupaj s simptomi in kliničnim pregledom. V določenih primerih je koristen tudi ultrazvok živca.

Kaj lahko naredimo brez zdravil?

Pri blagi ali zmerni ulnarni nevropatiji brez napredujoče mišične slabosti je prvi cilj zmanjšati mehansko obremenitev živca. Pri tem stanju je to pogosto pomembnejše od zdravil.

Odstranite neposredni pritisk na komolec

Najprej nekaj dni zavestno opazujte, kaj počnete s komolcem med običajnim dnevom. Mnogi šele takrat ugotovijo, da ga več ur naslanjajo na rob mize, naslonjalo ali avtomobilska vrata.

Poskusite:

• komolca ne naslanjati neposredno na trdo podlago,
• uporabljati mehkejšo podporo,
• pogosteje spreminjati položaj roke,
• prilagoditi višino stola, mize ali naslonjal,
• med vožnjo komolca ne držati neprestano na trdem robu.

Če je vzrok zunanja kompresija, je prav ta sprememba lahko eden najpomembnejših terapevtskih ukrepov.

Prekinjajte dolgotrajno fleksijo komolca

Komolca ni treba držati ves dan iztegnjenega. Problem predstavlja predvsem večurno zadrževanje močno pokrčenega položaja. Pri daljšem telefoniranju lahko uporabite slušalke ali zvočnik. Pri delu za računalnikom in vožnji položaj roke redno spreminjajte.

Pazite na položaj med spanjem

Mnogi ljudje spijo z močno pokrčenimi komolci in rokami ob obrazu ali pod vzglavnikom. Če se mravljinčenje pojavlja predvsem ponoči, je sprememba tega položaja lahko zelo koristna. Pomaga lahko mehka nočna opornica, ki preprečuje izrazito upogibanje komolca.

Preprosta alternativa je tudi ohlapno nameščena zvita brisača okoli komolca, ki ne imobilizira sklepa, vendar prepreči, da bi ga med spanjem povsem pokrčili. Cilj ni popolna iztegnitev komolca, temveč preprečiti več ur trajajočo izrazito fleksijo.

Ali pomaga fizioterapija?

Fizioterapija je lahko smiselna predvsem kot dopolnilo osnovnemu ukrepu – razbremenitvi živca. Največja korist fizioterapevtske obravnave pogosto ni v eni posebni tehniki, ampak v tem, da skupaj s fizioterapevtom ugotovimo, kateri položaji in gibi živec obremenjujejo ter kako jih spremeniti.

Obravnava lahko vključuje:

• analizo položaja roke pri delu,
• ergonomske prilagoditve,
• zmanjšanje dolgotrajnega pritiska na komolec,
• učenje primernejših položajev med delom in spanjem,
• ohranjanje normalne gibljivosti komolca, zapestja in ramenskega obroča,
• po potrebi nevrodinamične oziroma drsne vaje za ulnarni živec.

Pri sočasnih mišično-skeletnih težavah lahko fizioterapevt obravnava tudi omejeno gibljivost ali neustrezne gibalne vzorce v ramenskem obroču, komolcu in zapestju.

Pomembno pa je vedeti, da pri ulnarni nevropatiji ni smiselno agresivno raztezati živca. Če vaja sproža izrazito mravljinčenje, pekoč občutek ali trajnejše poslabšanje simptomov, je treba način izvajanja prilagoditi ali vajo opustiti.

Kaj so nevrodinamične oziroma »nerve-gliding« vaje?

Ulnarni živec se pri gibanju roke premika glede na okoliška tkiva. Nevrodinamične vaje z zaporednim spreminjanjem položaja več sklepov omogočajo, da živec po svoji poti nežno drsi.

Pomembna je razlika med drsenjem in močnim raztezanjem živca. Cilj ni izzvati čim močnejše napetosti. Pravilno izvedena vaja je počasna in nadzorovana ter ne sme povzročiti trajnejšega povečanja mravljinčenja.

Pri nekaterih bolnikih so takšne vaje lahko koristne, vendar dokazi za njihovo dodatno učinkovitost niso zelo močni. Zato jih razumemo kot možno dopolnilo, ne kot glavno zdravljenje. Osnova še vedno ostaja odstranitev zunanjega pritiska in provokacijskih položajev.

Kaj pa masaža, ultrazvok, laser ali druge fizikalne metode?

V posameznih raziskavah so preučevali tudi terapevtski ultrazvok, laser in druge fizioterapevtske metode. Trenutno ni dovolj kakovostnih dokazov, da bi katero od teh metod lahko priporočili kot bistveno ali rutinsko zdravljenje ulnarne nevropatije.

Zato jih ne postavljamo pred ukrepe, za katere obstaja jasen mehanski razlog: odstranitev pritiska, zmanjšanje dolgotrajne fleksije in prilagoditev vsakodnevnih aktivnosti.

Kaj pa zdravila?

Protibolečinska zdravila lahko pomagajo pri bolečini, vendar sama ne odstranijo mehanskega vzroka okvare živca. Tudi kortikosteroidne injekcije pri ulnarni nevropatiji nimajo tako jasne vloge kot pri nekaterih drugih utesnitvenih nevropatijah. Zato pri blagem stanju nefarmakološki ukrepi pogosto predstavljajo bolj logičen prvi korak.

Kdaj konzervativno zdravljenje ni več dovolj?

Drugače moramo ukrepati, kadar se pojavi:

• napredujoča mišična slabost,
• slabšanje fine motorike,
• vidno usihanje mišic dlani,
• stalna izrazita motnja občutka,
• pomembna aksonska okvara na EMG,
• vztrajanje težav kljub ustrezni razbremenitvi živca.

Zlasti vidne mišične atrofije ni smiselno več mesecev samo opazovati. Ko pride do večje izgube aksonov, je tudi po uspešni razbremenitvi živca regeneracija počasnejša in popolno okrevanje ni vedno mogoče.

Kdaj pride v poštev operacija?

Namen kirurškega zdravljenja je odstraniti mehanski pritisk na živec. Najpogosteje se izvede dekompresija ulnarnega živca, pri kateri kirurg sprosti strukture, ki živec utesnjujejo.

Pri nekaterih bolnikih se opravi tudi transpozicija živca, pri kateri se ulnarni živec po sprostitvi premakne pred medialni epikondil. To pride v poštev predvsem v določenih anatomskih okoliščinah, na primer pri izraziti nestabilnosti oziroma preskakovanju živca ali kadar kirurg oceni, da bi prvotni potek živca še naprej predstavljal težavo. Transpozicija ni avtomatično boljša izbira za vsakega bolnika.

Pri napredovali okvari je zato pomembna kombinacija kliničnega pregleda, EMG in po potrebi slikovne diagnostike, na podlagi katere se presodi, ali je operativno zdravljenje smiselno.

Za kirurški pregled oziroma presojo možnosti operativnega zdravljenja se je mogoče naročiti tudi pri Simed – plastična, estetska in rekonstrukcijska kirurgija, kjer izvajajo kirurgijo roke.

Kako hitro se živec popravi?

Če je težava predvsem posledica motnje mielinske ovojnice, se stanje po odpravi pritiska pogosto izboljša razmeroma hitro, v nekaj tednih do nekaj mesecih. Mravljinčenje takrat navadno najprej postane redkejše in vezano le še na določene položaje.

Kadar pa je prišlo do izgube aksonov, je okrevanje počasnejše. Živčna vlakna namreč rastejo le približno milimeter na dan, zato lahko obnova moči in občutka traja več mesecev, pri hujši okvari tudi leto ali več. Pri dolgotrajni atrofiji mišic dlani okrevanje ni vedno popolno.

Prav zato je smiselno, da težav, ki trajajo več tednov ali se stopnjujejo, ne odlašamo preveč dolgo. Zgodnja ocena omogoča, da pravočasno prepoznamo, ali gre za blago, dobro popravljivo motnjo ali za okvaro, pri kateri je potrebno bolj odločno ukrepanje.