Prebava pri Parkinsonovi bolezni

Parkinsonova bolezen ne vpliva samo na gibanje. Med zelo pogostimi nemotoričnimi simptomi so tudi težave s prebavili, ki lahko prizadenejo praktično celoten prebavni trakt – od ust in požiranja do želodca, tankega in debelega črevesa.

Med najpogostejšimi težavami so slinjenje, motnje požiranja, občutek zgodnje sitosti, slabost, napihnjenost in predvsem zaprtje. Prebavni simptomi lahko pomembno vplivajo na kakovost življenja, nekateri pa se pojavijo že več let pred značilnimi motoričnimi znaki Parkinsonove bolezni.

Pomembni niso le zaradi neprijetnih simptomov. Moteno delovanje prebavil lahko vpliva tudi na vsrkavanje levodope in s tem na učinkovitost zdravljenja Parkinsonove bolezni.

Zakaj Parkinsonova bolezen vpliva na prebavila?

Prebavila imajo lastno, zelo kompleksno živčno mrežo – enterični živčni sistem – njihovo delovanje pa uravnava tudi avtonomno živčevje. Parkinsonova bolezen lahko zato poleg možganskih struktur, odgovornih za gibanje, vpliva tudi na živčne mehanizme, ki nadzorujejo požiranje, premikanje hrane skozi prebavila in odvajanje.

Poleg same bolezni na prebavo vplivajo še zmanjšana telesna aktivnost, manjši vnos tekočine, prehrana ter nekatera zdravila.

Zato prebavne težave pri Parkinsonovi bolezni pogosto niso posledica enega samega vzroka.

Zaprtje je najpogostejša prebavna težava

Zaprtje je najpogostejši prebavni simptom Parkinsonove bolezni. Lahko je celo eden prvih nemotoričnih znakov bolezni in se pojavi že v prodromalnem obdobju, še preden so prisotni značilni simptomi, kot so tremor, upočasnjenost gibanja ali mišična rigidnost.

Zaprtje ne pomeni samo redkega odvajanja.

Med značilne težave sodijo:

• manj kot tri spontana odvajanja na teden,
• trdo blato,
• močno napenjanje,
• občutek nepopolnega izpraznjenja,
• občutek zapore pri odvajanju,
• potreba po dodatnih manevrih za izpraznitev črevesa.

Pri Parkinsonovi bolezni sta posebej pomembna dva različna mehanizma zaprtja.

Upočasnjeno delovanje črevesa

Pri nekaterih bolnikih se vsebina skozi debelo črevo premika počasneje kot običajno. Govorimo o zaprtju zaradi počasnega črevesnega prehoda.

To je povezano z motnjami črevesnega, enteričnega in avtonomnega živčevja.

Težave pri samem odvajanju

Pri drugih bolnikih blato pride do končnega dela črevesa, vendar ga je težko izločiti.

Pri normalnem odvajanju se morajo mišice medeničnega dna in analnega sfinktra pravilno sprostiti. Pri tako imenovani disinergiji medeničnega dna njihovo delovanje ni ustrezno usklajeno.

Bolnik lahko zato opisuje dolgotrajno napenjanje, občutek zapore ali nepopolnega izpraznjenja, čeprav je blato že v danki.

Pri trdovratnih težavah je mogoče takšno motnjo dodatno ocenjevati z anorektalno manometrijo in drugimi funkcijskimi preiskavami.

Kako zdravimo zaprtje?

Zdravljenje je smiselno začeti postopno.

Osnova so zadosten vnos tekočine, ustrezna prehrana in redna telesna aktivnost. Količino vlaknin je priporočljivo povečevati postopoma; pri nekaterih bolnikih je uporaben tudi psilium. Pri bolnikih z motnjami požiranja pa zelo vlakninska prehrana ni vedno primerna.

Pomembno je pregledati tudi zdravila, saj lahko zaprtje poslabšajo na primer zdravila z antiholinergičnim učinkom in opioidi. Prispevajo lahko tudi dehidracija, zmanjšana telesna aktivnost, motnje avtonomnega živčevja, kognitivne težave ali hipotiroza.

Če osnovni ukrepi ne zadostujejo, se pogosto uporabljajo osmotska odvajala, zlasti pripravki s polietilen glikolom oziroma makrogolom. Po potrebi obstajajo tudi druga zdravila, vendar je zdravljenje smiselno prilagoditi prevladujočemu mehanizmu zaprtja.

Pri izraziti motnji odvajanja zaradi disinergije medeničnega dna je lahko koristna specializirana fizioterapija medeničnega dna oziroma biofeedback.

Zakaj je treba zaprtje pri Parkinsonovi bolezni jemati resno?

Dolgotrajno hudo zaprtje ni samo neprijetno.

Pri napredovalih težavah lahko pride do zastoja blata oziroma fekalne impakcije, izrazite razširitve debelega črevesa in v skrajnih primerih celo do perforacije.

Zaprtje lahko posredno vpliva tudi na zdravljenje Parkinsonove bolezni, saj lahko upočasnjeno delovanje spodnjih prebavil dodatno vpliva na praznjenje želodca in s tem na absorpcijo levodope.

Upočasnjeno praznjenje želodca – gastropareza

Pri Parkinsonovi bolezni se lahko upočasni tudi praznjenje želodca. Temu pravimo gastropareza.

Pojavijo se lahko:

• občutek sitosti že po majhnem obroku,
• slabost,
• napihnjenost,
• občutek polnosti,
• bolečina ali neprijeten občutek v zgornjem delu trebuha.

Ti simptomi niso specifični samo za gastroparezo, zato je pri dolgotrajnih ali izrazitih težavah včasih potrebna gastroenterološka diagnostika.

Gastropareza lahko vpliva na delovanje levodope

Levodopa se ne vsrkava predvsem v želodcu, temveč mora iz želodca najprej preiti v tanko črevo, kjer poteka njena absorpcija.

Če se želodec prazni počasi, lahko zdravilo v njem ostane dalj časa. Posledično se lahko učinek levodope pojavi pozneje ali pa posamezen odmerek učinkuje nepredvidljivo.

Bolniki lahko to občutijo kot:

• izrazito zapozneli začetek učinka zdravila,
• tako imenovani delayed ON,
• občasno odsotnost pričakovanega učinka oziroma no ON,
• bolj nepredvidljiva motorična nihanja.

Povezava med počasnim praznjenjem želodca in nepredvidljivim odzivom na levodopo je pomemben razlog, da pri bolniku z nenadoma bolj nepredvidljivimi motoričnimi nihanji pomislimo tudi na prebavila.

Kaj lahko pomaga pri gastroparezi?

Osnovni pristop so prehranske prilagoditve.

Priporočljivi so manjši in pogostejši obroki, običajno z manj maščobami in pri potrjeni gastroparezi tudi z manj težko prebavljivimi vlakninami. Koristno je pitje tekočine ob obroku ter ohranjanje pokončnega položaja ali hoja po jedi.

Pri izrazitejših težavah je potrebna gastroenterološka obravnava.

Pomembno je tudi, da nekatera sicer pogosto uporabljena zdravila proti slabosti in za pospeševanje praznjenja želodca niso primerna za bolnike s Parkinsonovo boleznijo.

Metoklopramid na primer blokira dopaminske receptorje in lahko poslabša parkinsonizem.

Napihnjenost in bakterijsko prerastanje tankega črevesa – SIBO

Pri nekaterih bolnikih s Parkinsonovo boleznijo se zaradi motene gibljivosti tankega črevesa lahko razvije prekomerno bakterijsko prerastanje tankega črevesa, imenovano SIBO.

Pri SIBO je v tankem črevesu preveč oziroma neobičajna sestava bakterij, ki so sicer v večji količini prisotne predvsem v debelem črevesu.

Pojavijo se lahko:

• napihnjenost,
• povečano nastajanje plinov,
• driska,
• moteno vsrkavanje hranil,
• izguba telesne teže.

SIBO je zanimiv tudi zaradi možnega vpliva na levodopo. Nekatere raziskave so ga povezale z daljšim časom v stanju OFF ter z zapoznelim ali odsotnim učinkom posameznih odmerkov levodope, vendar dokazi zaenkrat niso povsem enotni.

Zato ni smiselno iskati SIBO pri vsakem bolniku z motoričnimi nihanji. Nanj pomislimo predvsem, kadar so nepredvidljivemu odzivu na levodopo pridruženi simptomi, kot so driska, izrazita napihnjenost ali izgubljanje telesne teže.

Težave s požiranjem

Motnje požiranja oziroma disfagija so pri Parkinsonovi bolezni zelo pomembne, saj so lahko dolgo časa razmeroma neopazne.

Objektivne preiskave lahko pokažejo motnje požiranja tudi pri bolnikih, ki sami večjih težav še ne zaznavajo. Moteno je lahko požiranje v ustih, žrelu ali požiralniku.

Na težave s požiranjem moramo pomisliti predvsem ob:

• kašljanju med jedjo ali pitjem,
• zaletavanju hrane ali tekočine,
• težavah pri požiranju tablet,
• občutku zastajanja hrane,
• nenamernem hujšanju,
• ponavljajočih se pljučnicah.

Disfagija je pomembna, ker povečuje tveganje za aspiracijo hrane ali tekočine v dihala, pljučnico in podhranjenost.

Pri klinično pomembnih težavah je zato potrebna dodatna ocena požiranja, pogosto z videofluoroskopsko oziroma modificirano barijevo preiskavo požiranja, in po potrebi obravnava pri ustrezno usposobljenem logopedu oziroma gastroenterologu.

Slinjenje pri Parkinsonovi bolezni

Prekomerno slinjenje je pri Parkinsonovi bolezni pogosto, vendar je nekoliko zavajajoče govoriti o »prevelikem nastajanju sline«.

Raziskave kažejo, da je nastajanje sline pri Parkinsonovi bolezni lahko celo zmanjšano. Težava je predvsem v redkejšem in manj učinkovitem požiranju sline, k čemur lahko prispevata tudi sključena drža in pogosteje odprta usta.

Slinjenje lahko vpliva na govor, prehranjevanje, ustno higieno in socialno življenje. Pomembno je tudi zato, ker se lahko pojavlja skupaj z motnjami požiranja.

Če je slinjenje izrazito, je zato smiselno oceniti tudi požiranje.

Pri blažjih težavah lahko pomagajo ukrepi, ki spodbujajo pogostejše požiranje. Pri izrazitejšem slinjenju so na voljo zdravila in zdravljenje z botulinskim toksinom v žleze slinavke.

Prebavne težave in zdravila za Parkinsonovo bolezen

Povezava med prebavili in zdravljenjem Parkinsonove bolezni je dvosmerna.

Po eni strani Parkinsonova bolezen povzroča motnje gibljivosti prebavil, po drugi strani pa lahko nekatera zdravila sama povzročijo slabost, zaprtje ali druge prebavne težave.

Levodopa in dopaminski agonisti lahko predvsem ob uvajanju ali povečevanju odmerkov povzročijo slabost in druge simptome zgornjih prebavil.

Še pomembneje pa je, da lahko moteno delovanje prebavil spremeni čas in predvidljivost absorpcije levodope.

Če se pri bolniku začne pojavljati zelo nepredvidljiv odziv na sicer nespremenjene odmerke levodope, je zato poleg prilagajanja zdravil smiselno razmisliti tudi o morebitnem vzroku v prebavilih.

Kaj pa črevesni mikrobiom in probiotiki?

V zadnjih letih je veliko zanimanja za povezavo med črevesnim mikrobiomom in Parkinsonovo boleznijo.

Raziskave kažejo, da se sestava črevesnih bakterij pri Parkinsonovi bolezni lahko razlikuje in da lahko bakterije vplivajo tudi na presnovo levodope. Vendar je področje še vedno predmet intenzivnega raziskovanja.

Pri zaprtju obstajajo nekatere raziskave, ki kažejo izboljšanje ob uporabi probiotikov, vendar zaenkrat ni dovolj dokazov, da bi lahko priporočili določeno sestavo oziroma standardno zdravljenje s probiotiki za vse bolnike s Parkinsonovo boleznijo.

Podobno velja za presaditev črevesnega mikrobioma oziroma FMT. Prve raziskave so zanimive, vendar trenutno ni dovolj podatkov, da bi bila takšna terapija priporočena kot standardno zdravljenje prebavnih težav pri Parkinsonovi bolezni.

Kdaj je potrebna dodatna gastroenterološka obravnava?

Vseh prebavnih težav pri človeku s Parkinsonovo boleznijo ne smemo avtomatično pripisati Parkinsonovi bolezni.

Posebno pozornost zahtevajo tako imenovani alarmni znaki, med katere sodijo:

• krvavitev iz prebavil,
• novo nastale ali izrazite težave pri požiranju,
• vztrajno bruhanje,
• nenamerno hujšanje,
• slabokrvnost zaradi pomanjkanja železa,
• pomembna družinska obremenjenost z rakom prebavil.

Ob takšnih simptomih je potrebna ustrezna gastroenterološka diagnostika in težav ni smiselno pojasnjevati zgolj s Parkinsonovo boleznijo.

Zakaj je pomembno prebavne težave aktivno iskati?

Bolniki vseh simptomov pogosto ne omenijo spontano. Nekatere težave, zlasti zaprtje ali blažje motnje požiranja, lahko sčasoma postanejo del vsakdana in jih bolnik ne dojema več kot nekaj, kar bi moral posebej izpostaviti.

Sodobna obravnava Parkinsonove bolezni zato ne pomeni samo spremljanja tremorja, rigidnosti in upočasnjenosti gibanja.

Pomembno je vprašati tudi o:

• odvajanju,
• požiranju,
• slinjenju,
• slabosti in zgodnji sitosti,
• napihnjenosti,
• telesni teži,
• povezavi med obroki in učinkovanjem zdravil,
• zapoznelem ali nepredvidljivem učinku levodope.

Prepoznavanje in zdravljenje prebavnih simptomov lahko izboljša kakovost življenja, v nekaterih primerih pa tudi predvidljivost učinka antiparkinsonskih zdravil.

Prebavne težave so del Parkinsonove bolezni – vendar niso pri vseh enake

Pri enem bolniku je lahko največja težava zaprtje, pri drugem počasno praznjenje želodca, pri tretjem motnja požiranja.

Zato enotnega pristopa za vse bolnike ni.

Pomembno je ugotoviti, kateri del prebavil je prizadet in kakšen je mehanizem težav, saj se zdravljenje počasnega črevesnega prehoda razlikuje od zdravljenja motnje odvajanja, gastropareze ali disfagije.

Pri bolniku z izrazitimi ali vztrajnimi prebavnimi težavami je zato smiselno težave obravnavati skupaj z zdravljenjem Parkinsonove bolezni, po potrebi pa vključiti tudi gastroenterologa, logopeda, dietetika ali druge strokovnjake.

Več o vlogi telesne aktivnosti pri tej bolezni preberite v članku Telesna aktivnost in Parkinsonova bolezen.