Ortostatska hipotenzija – simptomi, diagnostika in zdravljenje

Ortostatska hipotenzija pomeni čezmeren padec krvnega tlaka ob prehodu iz ležečega ali sedečega v pokončni položaj.

Bolniki jo pogosto občutijo kot omotico, šibkost, zamegljen vid ali občutek pred omedlevico. Pri izrazitejšem padcu krvnega tlaka lahko pride tudi do izgube zavesti oziroma sinkope.

Vendar ortostatska hipotenzija ni zgolj »nizek krvni tlak«. Pomembna je predvsem sprememba krvnega tlaka ob vstajanju in način, kako se telo na pokončni položaj odzove.

Vzroki so zelo različni – od dehidracije ali zdravil do bolezni avtonomnega živčevja. Zato je pri ponavljajočih se težavah pomembno ugotoviti, zakaj krvni tlak pade.

Kaj se zgodi s krvnim tlakom, ko vstanemo?

Ko iz ležečega položaja vstanemo, se zaradi gravitacije približno pol do enega litra krvi začasno prerazporedi proti nogam in trebušnim žilam.

Zaradi tega se zmanjša količina krvi, ki se vrača proti srcu.

Pri zdravem človeku spremembo skoraj takoj zaznajo receptorji za krvni tlak. Avtonomno živčevje sproži zoženje krvnih žil in nekoliko poveča srčno frekvenco. Tako se kljub spremembi položaja ohranita krvni tlak in ustrezna prekrvavitev možganov.

Če ta kompenzacijski odziv ni dovolj učinkovit, krvni tlak v pokončnem položaju pade. Takrat govorimo o ortostatski hipotenziji.

Kako opredelimo ortostatsko hipotenzijo?

Pri klasični ortostatski hipotenziji pride v prvih treh minutah po vstajanju oziroma nagibu telesa za najmanj 60 stopinj do trajnega:

• padca sistoličnega krvnega tlaka za najmanj 20 mmHg ali
• padca diastoličnega krvnega tlaka za najmanj 10 mmHg.

Pri nekaterih bolnikih z visokim krvnim tlakom v ležečem položaju je lahko za interpretacijo pomemben tudi večji absolutni padec krvnega tlaka.

Pomembno je tudi, da ortostatska hipotenzija lahko obstaja brez izrazitih simptomov. Nasprotno pa omotica ob vstajanju sama po sebi še ne pomeni, da gre za ortostatsko hipotenzijo.

Za pravilno diagnozo je zato potrebno povezati simptome z meritvami krvnega tlaka in srčne frekvence.

Kakšni so simptomi ortostatske hipotenzije?

Zaradi znižanja krvnega tlaka se lahko začasno zmanjša prekrvavitev možganov in drugih delov telesa.

Najpogostejši simptomi so:

• omotica ali občutek lahke glave,
• občutek pred omedlevico,
• zamegljen ali temnejši vid,
• splošna šibkost,
• nestabilnost pri hoji,
• utrujenost,
• slabost,
• težave s koncentracijo ali občutek upočasnjenega razmišljanja,
• glavobol,
• šumenje v ušesih ali druge prehodne motnje sluha,
• bolečina ali neprijeten pritisk v zatilju, vratu in ramenih,
• sinkopa oziroma kratkotrajna izguba zavesti.

Bolečina v zatilju, vratu in ramenih se v strokovni literaturi včasih opisuje kot »coat-hanger pain«, saj območje bolečine spominja na obliko obešalnika.

Simptomi se praviloma pojavijo ali poslabšajo v pokončnem položaju in se izboljšajo po sedenju ali ležanju.

Kdaj so težave najizrazitejše?

Ortostatske težave pogosto niso enako izrazite ves dan.

Pogosteje se pojavijo:

• zjutraj po vstajanju,
• pri hitrem vstajanju,
• po daljšem stanju,
• v vročem okolju,
• po vroči prhi ali kopeli,
• po večjem obroku,
• po telesnem naporu, predvsem po njegovem zaključku,
• ob dehidraciji,
• po uživanju alkohola,
• po daljšem mirovanju ali ležanju.

Pri posameznem bolniku so lahko nekateri od teh sprožilcev bistveno pomembnejši od drugih.

Obstaja več vrst ortostatske hipotenzije

Padec krvnega tlaka se lahko pojavi v različnih časovnih vzorcih. Razlikovanje je pomembno, ker običajna meritev krvnega tlaka z manšeto nekaterih oblik sploh ne zazna.

Začetna ortostatska hipotenzija

Pri začetni oziroma inicialni ortostatski hipotenziji pride do zelo hitrega in izrazitega, vendar običajno kratkotrajnega padca krvnega tlaka takoj po vstajanju.

Značilen je padec sistoličnega krvnega tlaka za več kot 40 mmHg oziroma diastoličnega za več kot 20 mmHg v prvih približno 15 sekundah po vstajanju.

Bolnik lahko občuti značilen nenaden »head rush«, temnenje pred očmi ali občutek, da mora takoj ponovno sesti.

Ker se krvni tlak lahko popravi že v nekaj deset sekundah, običajna meritev z nadlahtno manšeto to obliko pogosto zgreši. Za natančno oceno je uporabno neprekinjeno merjenje krvnega tlaka iz utripa v utrip med aktivnim vstajanjem.

Klasična ortostatska hipotenzija

To je najpogosteje uporabljena diagnostična kategorija.

Krvni tlak pomembno pade v prvih treh minutah pokončnega položaja in ostane znižan dovolj dolgo, da padec lahko dokumentiramo.

Zakasnela ortostatska hipotenzija

Pri nekaterih bolnikih je krvni tlak prve minute po vstajanju še razmeroma stabilen, nato pa postopoma začne padati.

Če se značilen padec pojavi šele po več kot treh minutah pokončnega položaja, govorimo o zakasneli ortostatski hipotenziji.

Takšne težave je z nekajsekundno meritvijo krvnega tlaka v ambulanti mogoče zlahka spregledati.

Zakaj pride do ortostatske hipotenzije?

Ortostatska hipotenzija ni ena sama bolezen, ampak hemodinamska motnja, ki ima lahko veliko različnih vzrokov.

V grobem jih lahko razdelimo na nenevrogene in nevrogene.

Dehidracija in zmanjšan volumen krvi

Če je v obtoku premalo tekočine, telo težje vzdržuje krvni tlak v pokončnem položaju.

Do tega lahko pride zaradi:

• nezadostnega pitja,
• bruhanja ali driske,
• krvavitve,
• vročine,
• izrazitega potenja,
• nekaterih bolezni ali zdravil.

Tudi slabokrvnost lahko prispeva k ortostatskim težavam.

Zdravila

Zdravila so eden pogostejših vzrokov ali dejavnikov, ki ortostatsko hipotenzijo poslabšajo.

Mednje lahko sodijo:

• nekatera zdravila za zdravljenje visokega krvnega tlaka,
• diuretiki,
• alfa blokatorji,
• beta blokatorji,
• vazodilatatorji in nitrati,
• nekateri antidepresivi,
• nekatera zdravila za Parkinsonovo bolezen,
• opioidi in druga zdravila, ki vplivajo na krvni tlak ali avtonomni živčni sistem.

To ne pomeni, da je treba ta zdravila samostojno ukiniti. Pri težavah je smiselno skupaj z zdravnikom pregledati celotno terapijo in oceniti, ali katero izmed zdravil prispeva k padcem krvnega tlaka.

Bolezni srca in druge bolezni

Krvni tlak ob vstajanju lahko težje vzdržujejo tudi bolniki z nekaterimi srčnimi boleznimi ali zmanjšano sposobnostjo srca, da poveča minutni volumen.

Ortostatske težave se lahko pojavijo tudi pri:

• srčnem popuščanju,
• pomembnih motnjah srčnega ritma ali frekvence,
• nekaterih boleznih srčnih zaklopk,
• nadledvični insuficienci,
• hudih sistemskih okužbah,
• izraziti telesni dekondiciji.

Izguba zavesti med samim telesnim naporom ni značilna za običajno ortostatsko hipotenzijo in zahteva predvsem izključevanje srčnega vzroka.

Nevrogena ortostatska hipotenzija

Pri nevrogeni ortostatski hipotenziji je težava v delovanju avtonomnega živčevja.

Avtonomno živčevje ob vstajanju ne povzroči dovolj učinkovitega zoženja krvnih žil, zato se več krvi zadržuje v spodnjem delu telesa in krvni tlak pade.

Nevrogena ortostatska hipotenzija se lahko pojavlja pri boleznih, kot so:

• Parkinsonova bolezen,
• multipla sistemska atrofija,
• demenca z Lewyjevimi telesci,
• čista avtonomna odpoved,
• diabetična avtonomna nevropatija,
• amiloidoza,
• nekatere avtoimunske ali paraneoplastične avtonomne nevropatije,
• poškodbe hrbtenjače in druge bolezni avtonomnega živčevja.

Pri nekaterih nevrodegenerativnih boleznih so lahko avtonomne težave prisotne že zgodaj v poteku bolezni.

Kaj nam pove srčna frekvenca?

Pri ocenjevanju ortostatske hipotenzije ni pomemben samo krvni tlak.

Ko krvni tlak zdravega človeka ob vstajanju nekoliko pade, se srčna frekvenca kompenzacijsko poveča.

Pri dehidraciji oziroma zmanjšanem volumnu krvi je ta porast lahko precej izrazit.

Pri nevrogeni ortostatski hipotenziji pa je zaradi prizadetega barorefleksa povečanje srčne frekvence pogosto relativno majhno glede na padec krvnega tlaka.

Zato hkratno spremljanje krvnega tlaka in srčnega utripa zdravniku pomaga pri ugotavljanju mehanizma težav.

Samo velikost porasta srčne frekvence pa ni dovolj za postavitev diagnoze.

Ortostatska hipotenzija ali POTS?

Ortostatska hipotenzija in POTS lahko povzročata zelo podobne simptome, vendar gre za različna hemodinamska vzorca.

Pri ortostatski hipotenziji je glavna značilnost pomemben padec krvnega tlaka v pokončnem položaju.

Pri POTS pa je v ospredju pretirano povečanje srčne frekvence ob vstajanju, brez prisotnosti klasične ortostatske hipotenzije.

Zgolj na podlagi občutka omotice, slabosti ali razbijanja srca zato pogosto ni mogoče vedeti, za katero motnjo gre.

Več o POTS

Ortostatska hipotenzija ali vazovagalna sinkopa?

Tudi vazovagalna oziroma refleksna sinkopa lahko povzroči padec krvnega tlaka in izgubo zavesti, vendar mehanizem ni enak.

Pri klasični ortostatski hipotenziji začne krvni tlak po prehodu v pokončni položaj padati zaradi nezadostnega vzdrževanja žilnega tonusa oziroma krvnega obtoka.

Pri vazovagalni sinkopi lahko bolnik sprva dalj časa normalno stoji, nato pa pride do refleksnega odziva z nenadnejšim padcem krvnega tlaka in pri nekaterih tudi upočasnitvijo srčnega utripa.

Ker so simptomi lahko zelo podobni, je pri nejasnih primerih pomembno spremljanje celotnega hemodinamskega odziva.

Kako diagnosticiramo ortostatsko hipotenzijo?

Osnova diagnostike je natančen opis težav in pravilno izvedeno merjenje krvnega tlaka ter srčne frekvence.

Običajno najprej izmerimo krvni tlak po vsaj petih minutah mirovanja v ležečem položaju, nato pa ponovno po vstajanju, praviloma po eni in treh minutah.

Pomembno je hkrati spremljati tudi srčno frekvenco.

Pri nekaterih bolnikih se težave pojavljajo le ob določenem času dneva ali po določenih sprožilcih. Takrat so lahko koristne ponovljene meritve oziroma dnevnik krvnega tlaka in simptomov.

Pri diagnostiki vedno ocenimo tudi:

• zdravila,
• hidracijo,
• morebitno slabokrvnost,
• druge bolezni,
• nevrološke simptome,
• prisotnost avtonomnih težav,
• okoliščine, v katerih se pojavijo simptomi.

Pri nekaterih bolnikih je smiselno tudi 24-urno merjenje krvnega tlaka, zlasti če sumimo na velike spremembe tlaka čez dan, padec tlaka po obrokih ali visok krvni tlak med ležanjem oziroma ponoči.

Zakaj je koristen test z nagibno mizo?

Test z nagibno mizo oziroma tilt test omogoča standardizirano spremljanje odziva krvnega obtoka na pokončni položaj.

Bolnik najprej mirno leži na posebni mizi, nato pa se miza nadzorovano dvigne v skoraj pokončen položaj.

Med preiskavo spremljamo:

• krvni tlak,
• spremembe krvnega tlaka iz utripa v utrip,
• srčno frekvenco,
• EKG,
• pojav simptomov.

Pomembna prednost je, da lahko natančno vidimo, kaj se s krvnim tlakom in srčnim utripom dogaja v trenutku, ko bolnik občuti svoje običajne težave.

Test je lahko koristen pri:

• sumu na ortostatsko hipotenzijo,
• zakasneli ortostatski hipotenziji,
• nepojasnjeni omotici ali presinkopi v pokončnem položaju,
• ponavljajočih se sinkopah,
• razlikovanju med ortostatsko hipotenzijo, POTS in refleksno sinkopo,
• podrobnejši oceni delovanja avtonomnega živčevja.

Test z nagibno mizo ni potreben pri vsakem bolniku. Klasično ortostatsko hipotenzijo lahko pogosto potrdimo že s pravilno izvedenim testom aktivnega vstajanja.

Pri zelo hitri začetni ortostatski hipotenziji je posebej uporabno neprekinjeno merjenje krvnega tlaka med aktivnim vstajanjem, saj se padec lahko pojavi in popravi v nekaj sekundah.